Заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Пироговского центра, сердечно-сосудистый хирург Артем Свешников поговорил с «Москвич Mag» об основных проблемах с сердцем, возникающих у жителей большого города, о главных причинах возникновения аритмии, о барбитуратовой зависимости некоторых пациентов и связи недостатка любви и кардиологических проблем. Какие причины приводят к основным проблемам с сердцем у москвичей?
Причин много. Если не акцентироваться на тех, на которые каждый из нас непосредственно повлиять не может, например наследственность, неблагоприятную экологическую обстановку, то, конечно, это стресс. На втором и третьем местах — избыточный вес, неконтролируемая артериальная гипертензия. В этом случае прогрессивно растет вероятность возникновения фибрилляции предсердий, в народе — мерцательной аритмии, которая является самой распространенной аритмией. Огромное значение имеют сопутствующие сердечные, легочные заболевания, патология щитовидной железы, а также вредные привычки, особенно злоупотребление алкоголем. Недооценивать фибрилляцию предсердий нельзя, так как именно она нередко сопровождается тромбоэмболическими осложнениями, особенно в головной мозг с развитием инсультов.
Ряд сердечных заболеваний встречается в основном у людей пожилого возраста. Таким образом, с увеличением продолжительности жизни мы все чаще встречаемся с такими заболеваниями. Та же фибрилляция предсердий у лиц среднего работоспособного возраста диагностируется редко, а у лиц старше 60 лет — в 6–8% случаев с возрастанием до 25% у октогенариев (в возрасте старше 80 лет). Борьба за увеличение продолжительности жизни не столь важна сама по себе. Важно увеличение продолжительности жизни вместе с сохранением качества этой жизни. Поэтому важнейшей задачей терапевтов, кардиологов, кардиохирургов является не только лечение заболеваний, являющихся следствием старения нашего организма, но и профилактика причин, ведущих к ним. Можно сказать, что это кардиологическое направление антиэйджинга.
Что со стрессом-то делать? На антидепрессанты садиться?
Я не являюсь абсолютным сторонником антидепрессантов. Конечно, есть ситуации, когда без антидепрессантов в современной медицине обойтись нельзя. Но в большинстве случаев пациенты, осознав свою проблему, могут сами, как принято говорить, модифицировать факторы риска возникновения ряда кардиологических заболеваний, а именно отказаться от вредных привычек, переедания, фастфуда, уделять больше внимания физическим нагрузкам, сочетать рабочие моменты с активным отдыхом, пусть даже и принудительно для начала. Потом это понравится и станет составной частью жизни. Не нужно ставить перед собой задач стать олимпийскими рекордсменами, но грамотное чередование умственных нагрузок с физическими есть залог профилактики и артериальной гипертензии, и ишемической болезни сердца, и ряда аритмий. Трудоголики не отличаются хорошим здоровьем и, как правило, долго не живут. Свободное время по возможности нужно использовать для прогулок, занятий спортом, культурного развития (посещения театров, музеев), общения с родными, друзьями и единомышленниками и, наконец, путешествий за город. В мире так много интересного. Лично для меня огромное значение имеют положительные зрительные образы, нетронутая природа, художественные произведения и архитектура, люблю бережную, гармоничную и дружественную интеграцию человеческой цивилизации в природу. Получаю огромное удовольствие от созерцания садов, гор, подводного живого мира. Для меня это визуальные антидепрессанты. Думаю, почти каждый может найти для себя то, что его глазу приятно и к чему он захочет возвращаться снова и снова.
Чем опасна фибрилляция предсердий и почему она возникает?
Это один из самых распространенных видов аритмий сердца. В левом предсердии (одной из камер сердца) в силу определенных обстоятельств могут возникать патологические процессы, в результате которых и левое, и правое предсердие начинают сокращаться с огромной частотой. Это даже не сокращения, а колебания. Триста, четыреста, пятьсот колебаний в минуту. Если бы все эти колебания проводились на главные качающие камеры сердца, желудочки, человек бы очень быстро погибал. Но природой предусмотрен специальный электрический фильтр — атриовентрикулярный узел, уменьшающий количество проведенных сокращений из предсердий. Например, из четырех-пяти сокращений он может провести только одно. Но иногда бывают срывы, и узел может провести 150–200 сокращений в минуту, и тогда желудочки сердца начинают сокращаться с очень высокой частотой. Они просто не успевают заполниться кровью из предсердий и работают вхолостую на 20–40%. Сердце сокращается с огромной частотой, но КПД его очень низкий. Кроме того, нарушается так называемая синхронизация работы верхних камер сердца, предсердий, с нижними, желудочками, что еще негативнее сказывается на производительной работе сердца и, конечно, самочувствии пациента, страдающего фибрилляцией предсердий.
Первые признаки фибрилляции — ощущения частого неритмичного сердцебиения, слабость, головокружения, одышка, плохая переносимость физических нагрузок.
Подобное нарушение сердечного ритма, продолжающееся больше двух суток, с немалой долей вероятности спровоцирует образование тромбов, которые могут переноситься с током крови в левый желудочек, далее — в аорту и через сонные артерии — в голову, вызывая инсульты головного мозга. Около 30% больных с инсультами в отделениях реанимации и неврологии — пациенты с фибрилляцией предсердий.
Помимо опасности формирования тромбов такая аритмия может приводить к резкому снижению качества жизни. Появляется слабость, головокружение, невозможность выполнять привычную физическую нагрузку, формируется и прогрессирует сердечная недостаточность. При затяжном характере болезни формируется аритмогенная кардиомиопатия. Сердце не справляется с высокой нагрузкой, увеличивается в размерах, что порождает каскад проблем, усугубляя течение болезни. Человек становится настолько слабым, что, образно выражаясь, может дойти лишь от постели до туалета.
Какие симптомы могут помочь человеку заподозрить у себя подобные проблемы, пока еще не все запущено?
Первые признаки — ощущения частого неритмичного сердцебиения, слабость, головокружения, одышка, плохая переносимость физических нагрузок. При хронической форме снижается переносимость физических нагрузок, и даже люди среднего работоспособного возраста жалуются, что до второго этажа дойти не могут, хотя совсем недавно легко забегали и выше.
Но есть одна особенность — от 30 до 50% пациентов являются бессимптомными и, к сожалению, о том, что у них фибрилляция предсердия, узнают после диагностирования у них инсульта головного мозга. Конечно, определенные «звоночки» бывают у всех пациентов, заболевших фибрилляцией предсердий, например слабость и неритмичное сердцебиение, выраженный дискомфорт. Нередко приступы могут возникать после бани с принятием избыточного количества алкоголя или после очень интенсивных занятий спортом. На это молодые люди, как правило, не обращают внимания. Все проходит и на какое-то время забывается.
Если у пациента с постоянной формой фибрилляции предсердия, не получившего медикаментозную терапию, не образовался тромб, и он «не улетел» в головной мозг, у этого человека точно есть ангел-хранитель. Но надеяться на такой расклад не нужно. Правило такое: как только диагностируется фибрилляция предсердий, в соответствии со шкалой риска тромбоэмболических осложнений назначается терапия, направленная на разжижение крови специальными препаратами — антикоагулянтами. В большинстве случаев эта терапия может назначаться пожизненно, так как фибрилляция предсердий относится к заболеваниям, которые могут длиться всю жизнь, и радикально вылечить ее или с помощью медикаментозной терапии, или с помощью хирургических методик, включая самые передовые катетерные, нельзя. Можно замедлить прогрессирование фибрилляции предсердий, улучшить качество жизни, можно, образно говоря, «поставить болезнь на паузу», но пока нельзя остановить процессы старения организма.
Пульсоксиметр — самый популярный прибор времени пандемии — может помочь заподозрить бессимптомную аритмию в домашних условиях?
Это доступный массовый скрининг. Если частота пульсовой волны скачет то 60, то 80, то 110 ударов в минуту, значит, пульс нерегулярный, имеется аритмия. Также помогает определить наличие аритмии обычный автоматический тонометр, в настоящее время имеющийся в каждом доме. При подтверждении аритмии нужно незамедлительно обратиться к врачу и продолжить углубленное обследование: сделать ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. При подтверждении фибрилляции предсердий этими методами функциональной диагностики врач обязательно направит пациента для выполнения ультразвукового исследования сердца, функции внешнего дыхания и проанализирует данные гормонального статуса щитовидной железы. После этого может быть назначено лечение.
Какое именно?
Оно может быть медикаментозным и немедикаментозным, то есть хирургическим. В последнем направлении различают хирургию аритмий на открытом сердце и закрытые малотравматичные катетерные методики.
Но прежде всего надо защитить мозг от риска тромбоэмболических осложнений, поэтому пациенту прописывают прием антикоагулянтов, препаратов, разжижающих кровь. Это может быть тот же варфарин. Кстати, он сначала создавался как крысиный яд. Грызуны дохли от внутреннего кровотечения. И только с начала 1950-х годов варфарин стал использоваться в клинической практике для лечения людей. Одним из первых пациентов, которому после сердечного приступа был назначен этот препарат, был американский президент Эйзенхауэр.
Следующий этап — уменьшение количества приступов. У пожилых пациентов, которым хирургическое лечение не показано, для контроля частоты сокращений применяются бета-блокаторы, антагонисты кальция и сердечные гликозиды, которые позволяют уменьшить пропускную способность атриовентрикулярного узла и уменьшить частоту сокращения сердца. Но в этом подходе есть один нюанс: оптимальную дозировку, снижающую частоту, подбирают для дневной активности. Но как быть ночью, когда все процессы и так замедляются и сердечные сокращения из-за лекарств могут быть совсем редкими и с длительными паузами? В этом случае больному имплантируют кардиостимулятор, который контролирует нижнюю границу сердечного ритма. Нижнюю границу ритма контролирует кардиостимулятор, а верхнюю — лекарства. Такая тактика не радикальна, пациента полностью не вылечивают, но она позволяет сохранить привычное качество жизни, если пациент не планирует большие физические нагрузки.
Более молодым пациентам тоже сначала назначается профилактическая антиаритмическая терапия, но через некоторое время, как правило, требуется или увеличение дозировки, или замена препаратов, так как пациент становится рефрактерным, то есть нечувствительным к ранее назначенным лекарствам.
И только в случае, когда медикаментозная терапия неэффективна или сам пациент не хочет ее постоянно принимать, хирурги предлагают ему операцию на открытом сердце или операцию на сердце с использованием катетерных методик: радиочастотную или криоабляцию. В настоящее время операции на открытом сердце при фибрилляции предсердий выполняются исключительно при сочетании аритмии с другими кардиальными патологиями: ишемической болезнью сердца или клапанными пороками. Во всех остальных случаях показаны катетерные методики.
Что конкретно хирург делает с сердцем?
Первые операции на открытом сердце для изоляции аритмогенных зон проводились с 1980-х годов. Уже тогда было понимание, что причина фибрилляции предсердий связана с деятельностью левого предсердия. Выполнялась так называемая электрическая изоляция левого предсердия. Причина не устранялась. Она изолировалась в левом предсердии.
Результатом эволюции операции по изоляции левого предсердия стало появление другой операции — «коридор», которую предложил канадский хирург Жерар Гирадон. Смысл ее сводился к тому, что между двумя главными элементами проводящей системы сердца (синусовым и атриовентрикулярным узлами) создавался беспрепятственный проход для электрического импульса. Таким образом полностью решался вопрос синхронизированной работы между верхними и нижними камерами сердца, но в то же самое время в большей части обоих предсердий сохранялась аритмия. Поэтому тромбоэмболические осложнения и инсульты головного мозга все еще грозили пациенту, и он обязан был принимать антикоагулянтную терапию.
С появлением катетерной хирургии мы можем дистанционно, не вскрывая грудной клетки, зайти через магистральные сосуды в любой отдел сердца.
В 1990-е годы группой американских исследователей во главе с известным кардиохирургом Дж. Каксом была предложена поистине революционная по своей сути операция «лабиринт». Идея состоит в том, чтобы генерированный в синусовом узле электрический импульс мог беспрепятственно пройти до атриовентрикулярного узла, располагающегося на границе предсердий и желудочков сердца, и обеспечить абсолютную предсердно-желудочковую синхронизацию. При этом электрический сигнал вовлекал всю массу предсердного миокарда левого и правого предсердий, проходя по искусственно созданному лабиринту. Создать этот лабиринт позволяла методика определенных разрезов. Она так и называлась — cutandsew (разрезаю и шью). На месте сшитых участков предсердного миокарда возникала фиброзная ткань, непреодолимая для электрического сигнала. Кроме того, согласно еще одной идее, легшей в основу дизайна данной операции, на месте созданного лабиринта исключалось образование так называемых кругов повторного возбуждения, ответственных за возникновение аритмии. Это технически крайне сложная, можно сказать, операторозависимая методика, и делали ее единицы хирургов. В частности, в нашей стране — академики Лео Антонович Бокерия и Амиран Шотаевич Ревишвили.
К сожалению, все операции на открытом сердце очень травматичны для пациентов. С появлением катетерной хирургии мы можем дистанционно, не вскрывая грудной клетки, зайти через магистральные сосуды в любой отдел сердца, в том числе и в устья легочных вен, где находятся аритмогенные участки, ответственные за возникновение фибрилляции предсердий, и для их устранения использовать подачу того или иного вида энергии. В настоящее время золотым стандартом является использование радиочастотной энергии (450–500 кГц), которая, проходя через катетер, нагревает микроскопический участок сердца. В дальнейшем в этом месте формируется нежный фиброз размером не больше спичечной головки. Рядом — еще один. И так, точечка за точечкой, создается линия изоляции, через которую импульс проскочить не может. Операция проходит в рентгеноперационной. Под рентген-контролем после пункции магистральных сосудов (чаще бедренные вены и/или артерии) в полость сердца проводятся лечебные и диагностические катетеры, которые потом позиционируются в нужных отделах сердца. Первым этапом выполняется электрофизиологическое исследование, которое дает ответы на вопросы о состоянии проводящей системы сердца, позволяет разобраться в механизме тахикардии и определить, из какого участка сердца она исходит. В дальнейшем, чтобы снизить радиационную нагрузку и на врачей, и на пациента, используются навигационные системы. В нашей клинике эксплуатируется система, использующая в своей работе принцип навигации в низкоэнергетическом магнитном поле. Под операционным столом, на котором лежит пациент, размещается магнитный излучатель с напряженностью магнитного поля 0,15 Тесла. Для сравнения: обычные МРТ-аппараты характеризуются напряженностью поля 1,5 или 3,0, а при излучении больше 7 Тесла уже лягушка летает в воздухе. Катетер для радиочастотной абляции — сложное техническое изделие. На его окончании находятся магнитные сенсоры, которые определяют его положение на трехмерной оси координат с точностью до одного миллиметра, благодаря чему мы создаем виртуальную модель камеры сердца. В катетеры также интегрированы и другие микродатчики: давления на ткани сердца, которое оказывает этот катетер, температурный датчик, несколько электрических полюсов для регистрации сигнала от того или иного участка сердца, специальные тончайшие трубки для подачи охлаждающего физиологического раствора. И все эти катетеры соединяются со специальной компьютерной электрофизиологической станцией.
Современная аритмология — это на 100% командная работа. Один хирург ничего не сделает без своего помощника-электрофизиолога, работающего на электрофизиологической станции. Всех страхует и обеспечивает адекватное обезболивание, мониторинг жизненно важных функций и поддерживает жизнедеятельность организма во время операции анестезиолог-реаниматолог. Исходную информацию перед операцией дает врач функциональной диагностики. Кроме того, в современной аритмологии все большее место занимают дополнительные методики визуализации: компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, представляющие на дооперационном этапе важнейшую информацию по особенностям анатомии той камеры сердца, в которой будет проводиться операция.
Люди с заболеванием сердечно-сосудистой системы часто пьют много таблеток, но реальных улучшений может не наблюдаться. Как понять, помогает медикаментозная терапия или не очень?
Это называется «полипрагмазия». Считается, что больше 5–8 разных препаратов в день принимать крайне нежелательно, так как никто до конца не может спрогнозировать их взаимодействие. Причины для полипрагмазии могут быть следующими: полиморбидность, то есть сочетание сразу нескольких болезней, требующих разного лечения (особенно это актуально для людей пожилого возраста), отсутствие преемственности в лечении, когда один и тот же пациент лечится у разных врачей по поводу одного и того же заболевания, и распространенность самолечения. К сожалению, некоторые пациенты сами назначают себе взаимоисключающие препараты, или, наоборот, потенциирующие действие друг друга, или препараты, требующие особо ответственного отношения к их дозировке. А некоторые пожилые люди, которые свято верят в эффективность корвалола или валокордина, еще и нередко страдают барбитуратовой зависимостью, так как эти лекарства содержат барбитураты, оказывающие сильное седативное воздействие и при длительном приеме вызывающие зависимость.
Мы живем в век доказательной медицины, поэтому врач должен назначить препарат с доказанной эффективностью, который подходит именно вам, а не то, что у них в клинике принято назначать. Не стесняйтесь уточнять у врача, через сколько времени должно наступить облегчение, какие могут быть реакции. Если не наблюдается положительной динамики согласно оговоренным срокам — срочно снова к врачу. Если опять лучше не становится, то надо обратиться уже к другому врачу, получить второе-третье мнение.
Одной из главных метафизических причин болезней сердца называют отсутствие любви. Это так? Либо человек не любит сам, либо не любят его.
Несомненно, часть наших пациентов — люди с определенным дефицитом любви, многие в чем-то несчастны или не удовлетворены, большинство ставят завышенные, но никогда не реализуемые в жизни задачи. И это тоже лежит в основе стресса — то, о чем мы говорили в самом начале. И, наоборот, люди любящие и любимые легче переносят болезни, быстрее выздоравливают. В медицине нельзя все свести только к математическим моделям, хотя их место значимо. Безусловно, огромную роль в нашей специальности играют чувственные и доверительные отношения. Я не мистик, но, думаю, любовь и кардиология как-то связаны между собой.
Фото: из личного архива Артема Свешникова