В издательстве «Альпина Паблишер» вышла книга репродуктолога Елены Младовой «Желанный ребенок» — идеальный учебник по продолжению рода, в котором среди прочего развеяны мифы о бесплодии, ЭКО и суррогатном материнстве. «Москвич Mag» поговорил с врачом о диковатых сперматозоидах с двумя хвостиками, пагубном влиянии бани на мужскую фертильность и незавидной судьбе невостребованных эмбрионов.
Когда можно заподозрить бесплодие?
Здоровые пары при регулярной половой жизни без контрацепции достигают беременности в течение года. Если зачатия не происходит, то можно подозревать бесплодие. В среднем каждая шестая пара сталкивается со сложностями в зачатии. Частота бесплодия во всем мире стандартна — 15–17% популяции. Но причины бесплодия различаются в зависимости от стран. В Европе и США репродуктологи чаще всего имеют дело с возрастным первичным бесплодием. Женщины все чаще откладывают рождение детей из-за карьеры или отсутствия постоянного партнера, а когда решают завести детей, то время для естественного продолжения рода уже упущено. А в Африканском регионе из-за некачественной медицинской помощи при травматичных родах и послеродового периода женщины нередко сталкиваются со вторичным бесплодием уже после первого ребенка.
Кто чаще всего является причиной бесплодия пары: мужчина или женщина?
Оценки структуры бесплодия разнятся, но в целом исследователи согласны, что 30% — это чисто женский фактор, 30% — мужской и 40% —сочетание тех или иных проблем обоих партнеров.
Если говорить про женский фактор, то самая распространенная причина женского бесплодия — непроходимость труб. К непроходимости маточных труб могут привести инфекции, передающиеся половым путем, прежде всего хламидиоз (возбудителем заболевания является бактерия Chlamydia trachomatis). Застудить придатки так, чтобы это привело к бесплодию, нельзя.
Вторая самая частая причина женского бесплодия — наружный генитальный эндометриоз. Поражая маточные трубы, эндометриоз приводит к снижению их функции и нарушению проходимости.
И третья распространенная причина проблем с зачатием — синдром поликистозных яичников. Основной признак СПКЯ — отсутствие овуляции либо редкие овуляции (один раз в несколько месяцев).
К более редким причинам относятся аномалии полости матки, различные нарушения структуры этого органа. Например, наличие большого полипа эндометрия или миомы, которая деформирует полость матки.
И, наконец, еще одна причина женского бесплодия — преждевременное истощение яичников. Для зачатия ребенка нужны яйцеклетка, проходимая маточная труба и матка. Бывает так, что у женщины есть правильная матка и проходимые трубы, но, к сожалению, нет яйцеклеток. Вариант нормы, когда яйцеклетки перестают вырабатываться после наступления климакса. Средний возраст наступления климакса — 47 лет, но примерно у 10% женщин менструальная функция выключается раньше, в 39–40 лет. А у 1–2% женщин от общей группы пациентов с выключенной функцией яичников это происходит значительно раньше и, скорее всего, причина в генетической поломке. Уже в 18–20 лет у таких женщин яичники истощаются и больше не продуцируют яйцеклетки, менструации прекращаются.
К снижению овариального резерва могут приводить и хирургические операции на яичниках, например удаление новообразований.
Какие самые распространенные причины бесплодия у мужчин?
Как мы можем оценить фертильность мужчины? Если отбросить невозможность сексуального контакта (импотенцию), то фертильность определяется по показателям спермограммы, когда оценивается концентрация сперматозоидов, их подвижность, внешний вид. Иногда сперматозоиды как-то странно выглядят, у них может быть два хвостика или половина головки.
Мужчина — непрерывная фабрика по производству сперматозоидов, которые к тому же постоянно обновляются. Но легко воспроизводящиеся клетки больше других зависят от внешних воздействий. На сперматогенез напрямую влияют факторы окружающей среды: загрязнение воздуха, качество воды, курение.
Застудить придатки так, чтобы это привело к бесплодию, нельзя.
В 80% случаев мы не понимаем, чем вызваны плохие показатели спермограммы, а раз мы не понимаем, то у нас и нет эффективных методов лечения. Поэтому стандартная терапия включает в себя исключение негативных факторов, назначение витаминов и рекомендации правильного образа жизни. На некоторых пациентах это срабатывает, а на некоторых — нет.
Примерно у 20% мужчин выявляются причины ухудшения показателей спермограммы. Например, воспалительный процесс в семявыносящих протоках, который приводит к их закупорке, и сперматозоидам сложнее выбраться наружу. Даже обычные травмы яичка, что нередко в спорте, тоже могут приводить к таким проблемам. Если у пациента нарушен жировой обмен, то, скорее всего, будет нарушен и синтез сперматозоидов, их будет очень мало.
Какие-то детские заболевания могут повлиять на репродуктивную функцию?
Паротит, в просторечии свинка, иногда приводит к орхиту — воспалению яичек, что в свою очередь может привести к нарушению синтеза сперматозоидов.
А что по поводу памперсов? Влияет ли их длительное ношение до трех-четырех лет на будущую способность к воспроизводству?
Сперматогенез начинается в период полового созревания, так что лет до одиннадцати мальчикам можно спокойно ходить в памперсах.
Но локальный перегрев мошонки может оказать влияние на синтез сперматозоидов. Например, когда мужчины постоянно парятся в бане. Но как только они перестанут перегревать мошонку, спермограмма может прийти в абсолютную норму. Но зависимости снижения репродуктивной функции от климатических зон мы не наблюдаем. В жаркой Африке мужская фертильность в среднем такая же, как и в Скандинавии.
Аборты как-то влияют на репродуктивную функцию женщины?
Раньше аборты, да еще на поздних сроках, могли привести к тяжелейшим осложнениям и даже смерти, но современные медицинские аборты до 12 недель безопасны, и риски бесплодия минимальны, они составляют не более 5%. Значительно опаснее самопроизвольные выкидыши на поздних сроках.
А есть ли связь нашей психики и бесплодия?
Я придерживаюсь позиции, что психологического бесплодия нет. Чаще всего имеются физические причины бесплодия, но психическое состояние пациента влияет на эффективность лечения. Бывает, что женщина просто не хочет беременеть, а к нам в клинику ее приводят, например, муж или родственники. Ну тут психология бессильна. Естественно, она будет делать все, что угодно, чтобы не забеременеть. Впрочем, психолог поможет расставить приоритеты.
Согласно последним данным, в мире ежегодно появляется порядка полумиллиона людей, рожденных путем экстракорпорального оплодотворения. Что же такое ЭКО?
ЭКО — когда взятые у женщины яйцеклетки оплодотворяются сперматозоидами in vitro в условиях эмбриологической лаборатории, затем полученные эмбрионы переносятся в полость матки.
Все остальное — это различные варианты процесса искусственного оплодотворения. Например, когда у мужчины мало сперматозоидов и они малоподвижны, то мы не просто смешиваем яйцеклетки со сперматозоидами, а каждый конкретный сперматозоид вводим в каждую конкретную яйцеклетку. Это называется ИКСИ (ICSI — Intra Cytoplasmic Sperm Injection). Когда речь идет об ЭКО с донорскими яйцеклетками, то их точно так же оплодотворяют in vitro и затем эмбрион переносят в матку потенциальной мамы.
Но бывают случаи, когда у женщины свои хорошие яйцеклетки, но она по каким-то причинам не может выносить ребенка. Тогда есть вариант суррогатного материнства, когда эмбрион пары переносится третьему лицу, которому делегируют функцию вынашивания.
В случае отсутствия у женщины партнера репродуктолог может предложить пациентке внутриматочную инсеминацию спермой донора — это процедура введения суспензии сперматозоидов донора в полость матки. За донорской спермой чаще всего обращаются одинокие женщины, это не больше 5% пациентов.
Кто такие доноры, чей материал попадает в репродуктивные банки?
Доноры спермы и яйцеклеток — молодые, здоровые мужчины и женщины до 35 лет, которые готовы свои половые клетки предоставить для использования в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Все они перед сдачей материалов проходят тщательное общеклиническое и инфекционное обследование, расширенный генетический скрининг.
Если говорить про донорство спермы, то мужчине просто надо сдать материал (сперму) в пробирку. Существуют ограничения, согласно которым один и тот же донор не может давать больше определенного количества материала в конкретной популяции.
Мужчина — непрерывная фабрика по производству сперматозоидов, которые к тому же постоянно обновляются.
Получить донорские яйцеклетки гораздо сложнее. Женщине-донору приходится пройти через те процедуры, через которые проходят пациенты ЭКО: гормональную стимуляцию фолликулов и пункцию, при которой иглой прокалывается стенка влагалища и из яичника забирается фолликулярная жидкость. Как у любой инвазивной процедуры, и здесь есть свои риски, например после забора яйцеклеток может начаться кровотечение. Поэтому женщинам-донорам не рекомендуют за всю жизнь делать больше восьми процедур.
Какую оплату получает донор?
Гонорар за однократный забор яйцеклеток в среднем 100 тыс., мужчины за сперму получают от 5 тыс. до 10 тыс. рублей. Ну и все обследования, которые проходят доноры, оплачивает клиника.
Как устроен процесс суррогатного материнства? Может ли сурмама не отдать генетически чужого ребенка?
Для начала скажу, что суррогатное материнство довольно редкая история, не более 5% всех случаев ЭКО. Его редкость объясняется тем, что к суррогатному материнству должны быть конкретные медицинские показания: онкология, отсутствие матки или ее пороки, невозможность вынашивания и многочисленные выкидыши в анамнезе. Суррогатное материнство в России разрешено и неплохо регламентируется: суррогатная мама не должна быть старше 35 лет и у нее должны быть свои дети, все участники процесса должны иметь гражданство РФ, определен перечень медицинских обследований, которые должна пройти потенциальная суррогатная мать.
Получает ли ребенок какой-то набор генов от суррогатной мамы?
Этот вопрос до конца не изучен. Конечно, набор генов ребенок получает от генетических родителей, но и суррогатная мама, естественно, взаимодействует с плодом, и это работает в обе стороны. Ребенок делится стволовыми клетками с женщиной, которая его вынашивает, и в ее крови обнаруживается ДНК плода.
А если чернокожая женщина будет вынашивать ребенка белой пары, он каким родится?
Белым, конечно.
Сколько в России стоит суррогатное материнство и как этот вопрос регулируется в разных странах?
У нас весь процесс обойдется от 2 млн до 3,5 млн рублей. В мире в зависимости от религиозных и этических установок в стране этот вопрос регулируется по-разному. В Англии, например, запрещено коммерческое суррогатное материнство, что значительно сокращает число желающих выносить чужого ребенка. То есть это общество определило, что этически оно принимает суррогатное материнство, но только как благотворительный акт. Зато тут чаще вынашивают ребенка близкие родственники — мама или сестра.
В большинстве мусульманских стран, а также во Франции, Германии, Австрии и Швеции суррогатное материнство запрещено полностью. Если граждане этих стран воспользуются услугами сурмамы из другой страны, то у них возникнет проблема с получением гражданства для своего ребенка. Но, с другой стороны, такое законодательство движет науку вперед: Швеция стала первой страной, где была проведена операция по трансплантации матки. В Германии и Австрии запрещено даже донорство яйцеклеток, поэтому немки едут на ЭКО в Чехию. Людям же все равно надо решать свои репродуктивные проблемы.
В России, несмотря на одно из самых либеральных законодательств в репродуктивной медицине, запрещено выбирать пол эмбриона, а в Эмиратах при ЭКО разрешено выбрать мужской эмбрион.
Какие мифы существуют вокруг ЭКО?
Всех волнует, будет ли ребенок, зачатый через ЭКО, здоров. Ребенок из пробирки будет такой же, как тот, который был зачат самостоятельно. То есть, как и у детей, которые самостоятельно были зачаты, у него могут быть проблемы со здоровьем, но может их и не быть.
А разве перед ЭКО нельзя сделать тест и понять, здоров эмбрион или нет?
Мы можем оценить эмбрион только на основании его внешнего вида: сколько в нем клеток, насколько они компактны. И по такому внешнему виду прогнозируется, сможет ли эмбрион прикрепиться или нет. Но мы ничего не знаем, насколько у него правильная закладка, есть ли генетические поломки и так далее. Но процент детей с серьезными заболеваниями после ЭКО все же минимален, так как такой «неправильный» эмбрион с большой долей вероятности либо не прикрепится, либо беременность будет неразвивающаяся.
В последнее время ЭКО все чаще включает этап преимплантационного генетического тестирования эмбриона. Такое тестирование было введено для того, чтобы мы могли отобрать наиболее перспективный эмбрион для переноса, оценили его не только с точки зрения внешнего вида, но и с точки зрения правильного набора хромосом.
Почему при ЭКО часто рождаются двойни?
Раньше пациенты нередко говорили: за мои деньги мне, пожалуйста, подсадите сразу два эмбриона. И врачи охотно переносили и два, а иногда и три эмбриона. Но акушеры вскоре забили тревогу: частота преждевременных родов при двойной беременности достигает 80%. Сейчас мы в основном переносим один эмбрион. Одноплодная беременность — это здоровая мама, здоровый малыш.
Ребенок из пробирки будет такой же, как тот, который был зачат самостоятельно.
Еще один миф, который связан с процессом искусственного оплодотворения, сложился вокруг гормональной стимуляции, которая является одним из этапов ЭКО. Нередко пациентки боятся потолстеть или заработать онкологию. Но те гормональные препараты, которые мы используем — это мягкие щадящие схемы, и этот уровень гормонов несопоставим с тем гормональным фоном, который развивается во время беременности, когда будто работает мини-фабрика гормонов. И климакс мы тоже своими манипуляциями не приближаем, и рожать можно естественным путем, и беременеть потом самостоятельно тоже. Порядка 10% пациентов, которые первый раз родили ребенка с помощью ЭКО, потом самостоятельно беременеют.
Какой идеальный возраст обращения в репродуктивную клинику, чтобы все получилось?
Приходить нужно до 35 лет. Но большинство людей обращаются значительно позже. Скажем, женщина планирует беременность после 40 лет и считает, что раньше ей к нам не надо. Большое заблуждение еще как надо хотя бы заморозить яйцеклетки. Даже если сейчас нет партнера и вопрос о ребенке пока не стоит, все равно есть смысл обратиться к репродуктологу и, быть может, заморозить яйцеклетки, чтобы сохранить свой репродуктивный потенциал. Обязательно как можно раньше к репродуктологам нужно обращаться пациентам с хроническими гинекологическими заболеваниями. Особенно если уже были проведены операции или планируется оперативное вмешательство. Все пациенты с эндометриозом, миомой матки, заболеваниями шейки матки, онкологией, то есть любыми гинекологическими серьезными заболеваниями, в обязательном порядке должны получить консультацию репродуктолога.
Акушеры-гинекологи по-прежнему не очень много знают о нашей сфере и часто вместо того, чтобы сразу предлагать пациентам ЭКО или как минимум отправить на консультацию к репродуктологу, предписывают схемы лечения, которые в этих конкретных случаях бесплодия бесполезны. В результате пары упускают драгоценное время.
По какому вектору движется репродуктивная наука?
В сторону совершенствования различных систем культивирования эмбрионов. Думаю, нас ждет развитие ЭКО с использованием тонких генетических технологий, которые позволят исключить широкий спектр наследственных болезней. Не исключено, что в каком-то виде будут применяться CRISP-Cas технологии, которые представляют собой метод редактирования генов, позволяющий проводить точечные измерения генома.
Что происходит с замороженными эмбрионами, которые не востребованы? Их уничтожают? Отдают на усыновление?
Когда пациенты замораживают свои эмбрионы, то составляют договор, который всегда определяет их дальнейшую судьбу: будут ли эмбрионы в случае внештатной ситуации (развода, гибели родителей или еще чего-то) утилизированы, переданы другой бездетной паре или отданы для научных исследований. Но по факту эмбрионы очень редко оказываются невостребованными.
Фото: из личного архива Елены Младовой