Сегодня медицина все больше склоняется к постулату, что боль терпеть нельзя, поэтому даже маленьким детям зубы можно лечить под седацией. Современные анестетики практически нетоксичны и эффективны. «Москвич Mag» поговорил с анестезиологом и трансфузиологом Центра инновационной медицины Damas Medical Center Александром Христофоровым о том, можно ли заказать сны на операционном столе, встречается ли резистентность к наркозу и узнал, как на анестетики реагируют алкоголики.
Когда в арсенале врачей появилась первая настоящая анестезия, а не рауш-наркоз, когда влили бутылку бренди и стукнули доской по голове?
16 октября весь мир празднует День анестезиолога. Именно в этот день в 1846 году в США произошла первая публичная демонстрация эфирного наркоза — в бостонской клинике Уильям Томас Грин Мортон применил эфир при операции удаления подчелюстной опухоли (в XIX веке операции и анатомические вскрытия нередко были публичными и проводились при большом скоплении народа. — «Москвич Mag»).
И до него врачи-хирурги применяли при операциях и различных манипуляциях хлороформы и эфир, но именно с этого момента при хирургических вмешательствах стал широко использоваться наркоз, который со временем все совершенствовался.
Какие сейчас существуют виды анестезии?
При помощи разных видов наркоза мы можем воздействовать на различные звенья болевой цепи. Проще говоря, препараты блокируют отдельные сегменты, например спинной мозг или центральную нервную систему, то есть головной мозг.
Самая простая — местная анестезия, когда блокируются рецепторы нервных окончаний. Она бывает поверхностная, когда кожу или слизистые обрабатывают местными анестетиками, и инфильтрационная, проще говоря, когда делают укол того же местного анестетика. Так чаще всего лечат зубы и под таким обезболивающим делают многие медицинские процедуры в косметологии. Противовоспалительные препараты с усиленным обезболивающим эффектом, такие как кеторолак или кетопрофен, работают на периферическом уровне.
Есть наркотические анальгетики, которые действуют на центральном сегментарном уровне, через так называемые опиатные рецепторы, например морфин и синтетические производные. Морфин чаще всего назначают при инфаркте миокарда, травмах, в послеоперационном периоде, при онкологических заболеваниях.
Есть эпидуральная или спинномозговая анестезия, когда воздействие идет на спинной мозг, спинномозговые корешки, и человек остается в сознании. Например, при кесаревом сечении.
Иногда местная анестезия может сочетаться с легкой седацией, медикаментозным сном, как при эндоскопических исследованиях (гастроскопии и колоноскопии), или при блефаропластике век. Для поверхностной и глубокой (когда сознание полностью выключается) седации чаще всего применяют снотворное средство пропофол.
Варианты общего наркоза бывают разными. Например, иногда достаточно ингаляционной анестезии (лат. Inhalare — «вдыхать»), когда анестетик подается в газообразном виде через дыхательные пути посредством аппарата.
Неконтролируемое пробуждение на операционном столе исключено.
При длительном, объемном, травматическом хирургическом вмешательстве применяется многокомпонентная анестезия, то, что мы называем эндотрахеальным наркозом, когда также подается газообразный анестетик через специально введенную в дыхательные пути трубочку, плюс используются другие препараты внутривенно, например наркотические анальгетики, мышечные релаксанты, обеспечивающие расслабление мускулатуры. При помощи сочетания различных медикаментов человека вводят в наркоз, который обеспечивает анальгезию, расслабление скелетной мускулатуры и угнетение рефлексов.
В случаях реанимационной практики подобная медикаментозная кома может продлиться несколько суток или даже недель. Это, как правило, делается при тяжелых повреждениях головного мозга, чтобы лучше управлять функциями органов и систем и дать покой головному мозгу, ограничив его метаболические потребности. Здесь основная задача не столько повлиять на поврежденный мозг, сколько выиграть время для восстановления организма.
Как вы принимаете решение, какой именно вид наркоза надо использовать?
Все зависит от объема, зоны и длительности оперативного вмешательства. Как я уже говорил, если речь идет о блефаропластике, то достаточно местной анестезии, но мы ее можем (в основном по желанию пациента) дополнить седацией. Хотя есть те, кто предпочитает эту операцию делать под местной анестезией.
Есть люди, которые не восприимчивы к анестезии?
Конечно, все люди реагируют на анестетики по-разному, все индивидуально. Но я не встречал людей, полностью не восприимчивых к местным анестетикам. Предположу, что сохранение болевого эффекта может быть связано с неправильной техникой обезболивания. Если речь идет о зубах, то врач, возможно, не совсем корректно провел анестезию.
Вреден ли общий наркоз?
В хирургии нет ничего стопроцентно безопасного. Но те технологии, которые мы используем во время общей анестезии, практически не влияют на здоровье. Максимум ближайшую неделю могут быть небольшие когнитивные нарушения вроде того, что человек не сможет решать сложные математические задачи. Потом все придет в норму. Причина таких побочных эффектов в том, что препараты, вызывающие глубокий сон, влияют на центральную нервную систему и требуется какое-то время для полного восстановления функций ЦНС.
Правда, людям с серьезной сердечно-сосудистой недостаточностью, патологией печени, почек и других систем с наркозом надо быть очень аккуратными. Именно поэтому мы всегда собираем анамнез, смотрим все лабораторные и инструментальные исследования пациента. Если что-то кажется подозрительным, можем назначить дополнительные исследования.
Когда наркоз проводится при экстренной операции, особенно когда человек «с улицы», то основная проблема — полный желудок. Не известно, что и когда этот человек ел, каков его анамнез, а значит, есть опасность аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути.
Как влияет анестезия на алкоголиков или наркоманов?
Реакция на наркоз зависит и от функции печени и нервной системы. Есть научные и клинические данные, подтверждающие, что людям в состоянии острого алкогольного опьянения требуется больше анестетических средств, а хроническим алкоголикам вне острой стадии алкогольного эксцесса, как правило, доза нужна меньше. Да и выход из наркоза у них может быть сложнее. С наркозависимыми то же самое.
Выход из глубокого общего наркоза и из седации отличается?
При седации, которую применяют при той же колоноскопии и гастроскопии, используется базовый препарат пропофол. Он вызывает сон, приближенный к физиологическому, обладает гипнотическим эффектом, но при этом минимально угнетает рефлексы. Большинство пациентов после седации просыпаются без каких-либо побочных явлений.
В хирургии нет ничего стопроцентно безопасного.
Когда мы используем газообразные анестетики, может быть определенный процент побочных явлений: небольшую часть некурящих женщин, прежде всего тех, кто склонен к укачиванию, может после выхода из наркоза тошнить, и у них может быть мышечная дрожь от теплопотери, у мужчин, особенно курящих, этот процент значительно меньше. А слабость и сонливость — нормальное явление после любого наркоза. С течением времени все эти явления проходят.
В интернете есть видео, как люди, не до конца вышедшие из наркоза, становятся очень болтливыми. Вам никаких тайн не выбалтывали?
Нет. В современной хирургии уже практически не применяют кетамин (NMDA — антагонист, мощный галлюциноген), вот он мог вызывать у пациентов кошмары, но при сочетании с седативными препаратами все приходило в норму.
Сейчас не используются и токсичные ингаляционные анестетики, такие как фторотан, поэтому ни двигательного, ни речевого возбуждения практически не бывает. Раньше могла быть при пробуждении неосознанная двигательная активность, люди могли размахивать руками и ногами, сейчас — максимум небольшая эйфория.
Можно во время операции заказать у анестезиолога сны? Мультики, например?
Нет. Что вам будет сниться во время глубокого сна, мы не знаем, но от пропофола, когда он в чистом виде, сны в 90% случаев очень приятные.
Вы не только анестезиолог, но и трансфузиолог. Что это значит?
Это врач, который занимается переливанием крови. Многие анестезиологи и реаниматологи получают специальность трансфузиолога, поскольку им часто приходится заниматься переливанием компонентов крови — эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы.
Сейчас цельная кровь не используется по закону, переливают только компоненты. Делается это для того, чтобы снизить риск переноса инфекций от донора. Невозможно же проверить на все инфекции, проверяют обычно на гепатит В и С, сифилис и ВИЧ. Донорскую кровь консервируют и потом перепроверяют через полгода, чтобы выявить возбудитель, если донор уже был заражен, но анализы еще не определяли. Так что никаких трагических случаев заражений ВИЧ после переливания крови больше нет.
В каких случаях нужно переливание того или иного компонента?
Эритроцитарная масса (а эритроциты — основные переносчики кислорода в крови) требуется для коррекции гипоксии при существенном снижении уровня гемоглобина. Нижняя граница нормы гемоглобина, когда уже необходимо переливать — 70–80 граммов на литр. Если есть, например, ишемическая болезнь сердца, то показанием к гемотрансфузии будет 90–100 граммов на литр.
Основное показание для переливания свежезамороженной плазмы — коррекция факторов свертывания крови. То есть это те ситуации, которые сопровождаются геморрагическими осложнениями, связанными чаще всего с массивной кровопотерей. Например, когда в результате тяжелой кровопотери развивается геморрагический шок или снижается возможность свертывания крови. То есть основное показание для свежезамороженной плазмы — коррекция факторов свертывания крови.
Человек может очнуться во время наркоза на операционном столе?
Пробуждение во время операции — осложнение, которое изредка встречалось раньше. При современных технологиях общей анестезии пробуждение на операционном столе практически исключено.
Фото: Дима Жаров