Главный внештатный специалист-психиатр депздрава Москвы и главврач ПКБ им. Алексеева Георгий Петрович Костюк рассказал Ольге Андреевой, почему у нас так много психических страдальцев и что делать, чтобы их стало меньше.
Психическое расстройство — это не насморк. Оно может и жизнь сломать…
Хорошо, что вы про насморк заговорили. Это отличный пример того, как часто мы бываем невнимательны к этим психиатрическим насморкам. Иной насморк может перейти в бронхит, который потом перейдет в пневмонию, сепсис и закончится летальным исходом. Такое бывает. В нашей области все может начаться с болезненного реагирования на какие-то сложные обстоятельства. Эти расстройства существуют во всем мире и вызваны агрессивным воздействием среды: ритмом жизни, информационным потоком, новым представлением об успехе. Получилось что-то — хорошо, не получилось — невроз. Нужно обладать очень крепкой психикой, чтобы пройти через все эти вызовы. А если психика не такая крепкая, появляются расстройства сна, нарастание тревоги. Кто-то с этим справляется, а у кого-то этот «насморк» влечет за собой снежный ком психических проблем. Речь не идет о шизофрении, но даже такие пограничные расстройства могут человека почти инвалидизировать. Он может впасть в такое состояние, когда он, например, не может выйти из дома, потому что это оборачивается паникой, нехваткой воздуха, слабостью во всем теле. У него при этом все показатели в норме, и про свой старый насморк он давно забыл, а он уже инвалид.
А шизофрения — это очень серьезное заболевание, считайте туберкулез. Обычный насморк мы переживаем по нескольку раз в год, а туберкулез встречается очень редко. А в России по статистике человек страдает невротическим расстройством так же часто, как и шизофренией. В реальности это, конечно, не так. Неврозов на порядки больше, но к врачу с ними обращаются очень редко, а значит, и в статистику они не попадают.
Я вам скажу еще одну вещь. Смотрите, у нас в 1992 году число инвалидов по психическим расстройствам составляло 370 человек на 100 тыс. населения. Сейчас — 720 человек. Вот такая динамика. При этом регистрация психических расстройств идет все вниз и вниз. И получается полный бред: заболеваемость снижается, а инвалидизация растет.
Вот про это и речь! Больных куда больше, чем показывает статистика. Это невооруженным глазом видно. Куда же они деваются?
Я попытаюсь объяснить. Всегда во всем мире существует барьер, который нужно преодолеть, чтобы обратиться к психиатру. В документах ВОЗ специально говорится о стигматизации психических болезней. Это красивое слово, но мне оно очень не нравится. В нашей стране этого страха перед психиатрией, возможно, еще больше. Это произошло потому, что в свое время наша служба была очень дискредитирована, причем не столько действиями самих психиатров. Она была дискредитирована извне рядом общественных международных организаций, которые подхватили клише «карательная психиатрия» и прилепили его к нам совершенно напрасно и незаслуженно. В начале 1980-х годов нашу психиатрию исключили из Всемирной психиатрической ассоциации.
За что?
А за что наших спортсменов сейчас отовсюду исключают?
Но ведь отправляли же диссидентов в психиатрические лечебницы!
Знаете, такие истории есть везде. В нашей стране их не больше, чем в других странах. Нападки на нашу психиатрию были одним из направлений атаки на Советский Союз и прямого отношения к психиатрии не имели. Но это клише до сих пор иногда проявляется. Что нас, психиатров, в этом обвиняют — ничего, мы потерпим, но нашим людям от этого только хуже. Их это обрекает на отсутствие психиатрической помощи.
Но ведь не только из-за этого не идут к психиатрам?
Совершенно верно. В России в июле 1992 года был принят Закон о психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании. Этот закон был принят на пике вот этого клеймения нашей психиатрии. Условием его принятия было выделение каких-то кредитов, в которых наша страна тогда очень нуждалась. Но кредиты давно съедены, а мы до сих пор живем по этому закону. Этот закон, надо отдать ему должное, много чего сделал полезного. Он очень подробно прописал порядок госпитализации. Закон исключил возможность помещения пациента в психиатрический стационар без оснований. На сегодняшний день такой практики не то что нет, а она просто невозможна. Ее и до этого не было, но хорошо, что это стало прозрачно. Теперь нас просто невозможно огульно обвинять. Мы себя чувствуем защищенными. Госпитализация без согласия больного проходит строго в присутствии прокурора, судьи, адвоката, самого пациента. Тут никаких самостийных решений не бывает. Это хорошо. Но еще этот закон категорически исключил участие врачей других специальностей в оказании медицинской помощи людям с психическими расстройствами. Это тоже неплохо, но тут есть проблема. Я вам сейчас объясню.
Психические расстройства очень часто начинаются не с психических проявлений, а с проекции в разные органы нашего тела. В дыхательную систему, мышечную, сердечную. Это могут быть неопределенные боли, неприятные ощущения в области сердца или при дыхании, бурления в животе. Это соматический фасад психического расстройства. Со всеми этими ощущениями человек, естественно, идет к терапевту. И дальше во всем мире на это первичное звено медико-санитарной помощи возложена задача не только по диагностике, но и по краткосрочным вмешательствам в эти состояния. Назначаются определенные стандартные схемы лечения. В течение 4–6 недель становится понятно, эффективна эта схема или нет. И если она неэффективна, принимается решение по направлению пациента к психиатру.
Но ведь ни один терапевт не направляет к психиатру. Ни один! Никого!
Я обрисовал, как это выглядит во всем мире. Но у нас все по-другому. Наш терапевт не обучен психиатрии, потому что по закону он просто не имеет права ею заниматься. На каком же основании мы во время его обучения будем у него отнимать часы по кардиологии, которой он будет заниматься, и обучать его психиатрии, которой он не будет заниматься? Это первый момент. Второй момент. Что может сказать терапевт пациенту, которому не получается оказать помощь в его «желудочном» или «легочном» страдании? «Вам к психиатру»? Какая на это будет реакция, как вы думаете? Что подумает пациент? Врач не хочет мне помочь! И еще издевается надо мной! Поэтому никто и не направляет. Терапевт может заниматься только обследованием. От одного специалиста к другому, потом к третьему. И пациент, во-первых, дает колоссальную нагрузку на медицинскую службу, во-вторых, не получает никакого результата и остается недовольным.
И вот тут получается ужасная вещь. Даже при таком хрестоматийном расстройстве, как паническая атака, то есть когда уже всем понятно, что надо идти к психиатру, среднее время между первыми проявлениями болезни и первым посещением психиатра — 3–5 лет. И когда такой пациент все-таки приходит к нам, ему и помощь-то оказать уже очень сложно. На начальном этапе ему можно было быстро и эффективно помочь. Так что эти атаки могли бы потом уже никогда не повториться. Но у нас получается, что пациент много лет ходит с этим расстройством, фиксируется на нем, начинает изучать медицину, а вот эндокринолог поможет, а вот невролог, пульмонолог, кардиолог. И только когда психическая природа болезни становится очевидна и родственникам, и ему самому, он идет к психиатру. А психиатр уже мало чем может помочь.
Давайте возьмем серьезное заболевание, шизофрению. Она есть у всех народов и во все времена. Везде болеет примерно 1% населения.
В России это 1,5 миллиона?
Да. Так вот. Это болезнь молодых людей. Заболевают в основном люди в возрасте от 18 до 25 лет. Мы проанализировали ситуацию в Москве за 2016 год. Оказалось, тогда было поставлено 937 первичных диагнозов шизофрении. Мы посмотрели возраст больных — 37 лет в среднем. Не 18–25 лет, а 37! Мы посмотрели социальный профиль больных. Оказалось, к началу 2017 года из тех пациентов, кому поставили диагноз в течение 2016 года, уже 20% имели группу инвалидности. Еще 50% не работали и не учились, то есть уже фактически были инвалидами.
То есть эти люди были больны уже лет двадцать?
Ну больше десяти лет. А при таком заболевании и вообще при психических расстройствах это очень критично. Чем дольше нелеченный период, тем хуже прогноз. Сейчас появились принципиально новые лекарственные, психосоциальные, терапевтические и реабилитационные технологии, которые позволяют добиваться очень хороших результатов, если помощь оказывается вовремя. Но мы не можем предложить эту помощь вовремя, потому что к нам попадают пациенты с очень тяжелыми запущенными формами! Ну вот, например, сегодня к нам поступил первичный больной 52 лет.
И что же делать?
Хороший вопрос! Если бы наши врачи общей практики были подготовлены в области психиатрии и находились в правовом поле, то есть имели бы право разговаривать с пациентом на эту тему, все было бы лучше. Вот у человека есть некие жалобы. Я назначаю обследование, но при этом осторожно говорю, что это может быть и психическое расстройство. И пациент сразу настраивается на то, что надо искать помощь у психиатра. Но сейчас у пациента нет такой настроенности.
Значит, надо научить терапевта ставить психиатрические диагнозы?
Можно, конечно, но тут есть три проблемы, которые невозможно решить последовательно, только одномоментно. Объясняю. Нет смысла обучать терапевта психиатрии, если он не имеет права ею заниматься в силу закона. Во всем мире он этим правом наделен. А у нас не наделен. Это две первые проблемы — необученность терапевтов и законодательный запрет для них заниматься психиатрическим лечением. Третья проблема — финансовая. Врачи общей практики работают в системе ОМС. Их деятельность финансируется из так называемого подушевика, то есть за каждым прикрепленным пациентом идут деньги. Но психиатрическое лечение в перечень услуг ОМС не входит. Оно финансируется за счет субъектов федерации. Каждый закладывает на это сколько может. А если не может, ну понятно… То есть если врач общей практики поставит пациенту психиатрический диагноз, ОМС ему это не оплатит.
Эти три проблемы нельзя решать последовательно. Этот узел можно разрубить только сразу, одним ударом. Нужно, чтобы какая-то масштабная личность или государственный орган увидели эту проблему и могли дать импульс для ее решения. Тогда все получится. Но это правительственный уровень. Я член Общественной палаты РФ. В прошлом году мы провели два круглых стола и слушания по этой теме. Подготовили рекомендации, направили их во все инстанции. Возникла дискуссия. Но беда в том, что у самих психиатров нет консенсуса по этому поводу.
Почему?
А потому, что для половины региональных психиатров это неактуально. Всем нужно, чтобы были лекарства, койки, продукты питания. Это их сфера ответственности. А что кто-то куда-то не может попасть — это их не касается. Пришел пациент — они его будут лечить, а если не пришел — я что, бегать за ним буду?
Я хочу вас заверить, что в Москве создана очень надежная и хорошо работающая система амбулаторной и стационарной помощи психически больным людям. Мы прикладываем к этому очень много усилий. Но получается так, что работает эта система в интересах инвалидов. То есть пациентов, которым по-настоящему уже нельзя помочь. Для меня это очень горько.
А как это происходит в других странах?
Давайте сравним нашу систему и американскую. Тут масса различий. У них очень слабая амбулаторная служба, почти не работающая. Они вообще не несут ответственности за больного, который находится вне больницы. В свое время у них было очень много больниц, где все больные просто жили. Но в какой-то момент было решено, что так не годится, и почти все эти больницы закрыли. Куда делись пациенты из этих больниц? Они попали в тюрьмы и колонии бомжей. Это пациенты на тяжелой стадии заболевания, которые уже не могут адаптироваться к обычной жизни. В Америке поступили, на мой взгляд, несколько цинично: просто отказались нести ответственность за безнадежных больных. Это не я на американцев наговариваю. Они сами так описывают свою ситуацию.
В нашем социальном государстве такого нет. У нас существует мощная сеть диспансеров и психоневрологических интернатов. Сейчас все эти службы в Москве очень активизированы, правительство выделяет деньги на бесплатное лекарственное обеспечение пациентов вне больниц, на содержание интернатов. Все тяжелые больные у нас под присмотром, и мы тащим на себе эти обязательства. Американцы от этого отказались, зато они уделяют огромное внимание начальному этапу заболевания, так называемому первому эпизоду. Они занимаются молодежью, чтобы эта молодежь не пополняла ряды тяжелых больных. У нас, к сожалению, эта часть работы пробуксовывает, причем не совсем по нашей вине: мы получаем пациента, уже давно болеющего. Сейчас мы пытаемся это изменить. Но сами мы этого сделать не можем. У американцев в процессе лечения активно участвуют врачи общей практики. У нас — нет.
Что такое врач общей практики? После шести лет в мединституте вы можете стать участковым терапевтом. А чтобы стать врачом общей практики, надо еще два года учиться в клинической ординатуре. Вот мы хотим, чтобы туда включили подготовку по психиатрии. Сейчас в Москве 3,5 тыс. врачей общей практики. Если бы они подключились к выявлению наших пациентов, было бы гораздо лучше: пациенты бы гораздо раньше к нам попадали.
Мы забыли еще одно звено в этой демонической цепочке. Психолог, который много лет расширяет сознание больным шизофренией.
Я не хотел бы об этом говорить. Это неправильно. Это какие-то частнопрактикующие психологи с пониженной социальной ответственностью. Я не могу это серьезно комментировать. Отклонения от нормы есть всегда и везде. Я бы хотел говорить о нормальной практике. Чтобы было как можно меньше отклонений.
Давайте принесем пользу прямо сейчас. Вы можете объяснить, в какой момент человек должен насторожиться и задуматься о том, что ему надо к психиатру? Какова правильная последовательность действий?
Одна из самых чувствительных областей — это наш сон. Стойкие нарушения сна должны заставить человека искать помощи. Какие бывают нарушения сна? Человек не может долго заснуть или он в течение ночи часто пробуждается и потом снова долго не может заснуть. Бывает, всю ночь человек спит нормально, но за два часа до будильника просыпается с тяжелыми мыслями, которые не может от себя отогнать. Буквально за 15 минут до будильника он снова засыпает, а потом просыпается разбитый, с больной головой и безо всякого настроения. Это может быть вызвано какой-то неприятностью и носить преходящий характер. Тогда это не должно вызывать беспокойства. Но если это повторяется из ночи в ночь и истощает все больше, это повод искать помощи.
Другой пример — панические атаки. Это когда человек начинает дышать в бумажный мешок, чтобы успокоиться. Тут можно, конечно, сходить к кардиологу и пульмонологу, но надо понимать, что помочь может только психотерапевт.
И третий пример — чувство тревоги. Как видите, все это очень просто. Нет никаких особых знаков. Человеку плохо, и он сам не может себе помочь. Он раздражает близких, и они его раздражают. Он не может найти успокоения ни дома, ни на работе. Тогда надо обращаться к медицинскому психологу.
Где же его найти, хорошего психолога?
В наших психоневрологических диспансерах работают хорошие психологи. Они не навредят. Они точно не будут заниматься расширением сознания. Они умеют видеть, где заболевание, а где осенняя хандра, а где от безделья человек мучается. Если они видят, что помощь действительно нужна, они могут направить к психотерапевту и только потом, если понадобится, к психиатру. Мы все-таки человека адаптируем к мысли, что у него может быть психическое расстройство. Тут главное как можно быстрее обратиться за помощью.
Но возникает другой вопрос. Он, может быть, у вас еще не возник, а у меня-то давно возник — а готовы ли мы сами, психиатры, к такому повороту дела? Я не буду приукрашивать ситуацию. У нас очень хорошо работающая служба, но она рассчитана на тех пациентов, с которыми мы сейчас работаем. Она вся под этих пациентов подстроена. И появление волны новых пациентов будет серьезным вызовом. Нам придется учиться вот этой новой для нас пограничной психиатрии.
То есть московские психиатры привыкли работать с тяжелыми случаями и просто не имеют опыта работы с первыми эпизодами?
Если мы говорим про первый эпизод психотический, то есть признак тяжелого заболевания, здесь еще мы неплохо подготовлены. А вот первые эпизоды невротические — тут нам надо заново нарабатывать опыт. Нас, конечно, учили, мы все знаем, но знать и делать каждый день — это же разные вещи. И если мы на свою голову переломим эту ситуацию, нам потом еще придется очень много потрудиться, чтобы это все заработало. Но ведь это же наши люди, которые ходят вокруг и страдают! Вы же понимаете, что все эти невротические расстройства являются базой для наркологических и алкогольных расстройств. Люди же как-то пытаются с этим справляться. И если понизится уровень этих расстройств, я уверен, понизится и уровень алкогольной зависимости. А ведь это еще и базис для суицидальных расстройств!
Кстати, среди достижений нашей страны есть почти четырехкратное снижение уровня суицидов по сравнению с пиковыми годами, то есть с 1999–2000-м. Тогда была катастрофическая ситуация. Вот есть многие, кто ругает современность и восхваляет 1990-е годы. Но надо понимать, что сейчас совсем другая история. Когда Путин выходил на новый срок, говорили о разных достижениях, а вот об этом не говорили. А ведь это такой показатель здоровья общества! Почему не упоминали об этом? Это нереспектабельно!
Фото: ©pkb1.ru