В прошлом веке хирургическое вмешательство в работу мозга часто воспринималось как карательная мера со стороны тоталитарного государства по отношению к своим нестандартно думающим гражданам.

Руководитель группы функциональной нейрохирургии ФГАУ НМИЦ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко Алексей Алексеевич Томский рассуждает об эволюции отечественной нейрохирургии, новых разработках и почему до сих пор предпочитает пилу лазеру.

 Насколько ваша специализация узкая?

Довольно узкая. В нейрохирургии много разных направлений — онкология, сосудистая хирургия, спинальная, детская, обо всем мы не поговорим, к тому же я не являюсь экспертом во всех этих областях, могу что-то неправильно сказать. Я занимаюсь хирургией при нейролептических экстрапирамидных расстройствах.

Насколько точно сейчас магнитно-резонансная томография показывает картину заболевания мозга?  

Никакую картину заболевания МРТ вам не покажет. Например, болезнь Паркинсона или раннюю деменцию МРТ вообще не показывает, опухоль можно увидеть. Но сразу возникает вопрос, какую. Надо делать верификацию. Конечно, приборы становятся точнее, и со временем МРТ будет определять характер опухоли. МРТ показывает бляшки при рассеянном склерозе, аневризму, можно увидеть сосудистые изменения, врожденные патологии или стеноз позвоночного канала.

Я правильно понимаю, нейрохирурги не ставят диагноз, вы уже работаете с поставленным диагнозом? 

Есть экстренная нейрохирургия, куда привозят больных с черепно-мозговыми травмами, там сразу решают, что делать с пациентом. А так обычно у пациента уже есть диагноз, и мы решаем тактические задачи.

И сколько вы делаете операций в неделю?

Это зависит от разных моментов. У нас, например, одна операция по имплантации системы для нейростимуляции продолжается больше шести часов, поэтому мы их много за неделю не сделаем. Во-вторых, они очень дорогие и финансируются бюджетом города, поэтому зависит еще от того, сколько нам выделили квот для хирургического лечения. Это сложная многокомпонентная операция с математическими расчетами, контролем МРТ, работает целая бригада врачей. Эти операции отличаются от стандартных нейрохирургических операций, где просто разрез, трепанация черепа и удаление, например, опухоли. Как есть кардиостимулятор, так у нас — нейростимулятор, электронное устройство, подающее электрический ток в головной мозг с заданными параметрами и в зависимости от того, куда он будет имплантирован. Это в свою очередь зависит от заболевания (болезнь Паркинсона, дистония, синдром Туретта или тяжелые болевые невропатические синдромы).

Когда такие технологичные операции стали возможны?

В мире их проводят уже около 50 лет, у нас — с 1990-х. Вначале были отечественные системы, потом появились более современные импортные.

А в СССР что делали?

Разрушающие операции — это когда в мозге разрушали определенные участки, сейчас, кстати, их тоже иногда делают. Решает, какие именно, консилиум врачей.

Как герою Джека Николсона в «Пролетая над гнездом кукушки»?

Герою Джека Николсона в этом фильме делали совсем другую операцию — лоботомию. Их делали раньше для коррекции психических нарушений. За границей их использовали достаточно часто, в СССР тоже был опыт использования, но потом начались репрессии в отношении врачей, и Министерство здравоохранения СССР запретило эти операции. Но в Европе и Америке их долго продолжали делать.

Вы считаете, это плохо, что запретили?

Конечно, плохо. Это существенно отбросило страну в развитии этой темы. Другое дело, когда все начиналось, были слишком широкие показания для лоботомии и методики были другие.

Кто-то превращался в овощ, а кто-то переживал лоботомию и жил нормально.

Конечно, когда хирурги массово всем делали эти операции, это разумеется, было неправильно. Но Эгаш Мониш, который впервые разработал технику лоботомии, и под его руководством проводили первые операции и наблюдения, в 1949-м получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине.

 Это ведь очень тонкая грань…  Кто решает, нужна человеку такая операция или нет? Она ведь необратимая.

В 1940-е, когда эта операция только появилась в Америке, ее делали всем подряд: вернувшимся с войны солдатам, домохозяйкам, даже для коррекции поведения детям. Решали психиатры и нейрохирурги, на тот момент это было развитие нейрохирургии. Насколько я знаю, по политическим соображениям ее не делали никогда. А так…  Представьте себе очень тяжелого психического больного, он абсолютно неадекватен, непонятно, чего от него ожидать. Эта операция была выходом, она появилась еще до нейролептиков, кстати. 

А чем такая операция помогает? Она просто превращает человека в овощ…

Кто-то превращался в овощ, а кто-то переживал ее и жил нормально. В Америке вышла книга бывшего пациента Говарда Далли, который в детстве перенес лоботомию. Она так и называется — «Моя лоботомия». Если человек ее написал, значит, он далеко не овощ. Но тут, конечно, много вопросов и нюансов. Сегодня подход к этой теме, к счастью, совершенно другой.

А аналогичные операции существуют? Удаление какой-то доли мозга?

Есть ряд заболеваний, в том числе и психиатрических, и если больные резистентны ко всем видам лечения…  В Европе и Америке делают, но там очень строгий протокол, конечно, и много этических вопросов. Операции делаются редко и по очень строгим показаниям. Этот вопрос всегда решается коллегиально и обсуждается с родственниками.

А самого человека не спрашивают?

Ну тут сложно сказать…  Понятно, что людей с шизофренией не оперируют, для этого есть лекарства. Но есть расстройства типа обсессивно-компульсивного синдрома (синдром навязчивых состояний). У Говарда Хьюза, которого сыграл Леонардо ДиКаприо в фильме «Авиатор», этот синдром был в легкой форме, а бывают очень тяжелые навязчивые состояния, когда человек, например, моет руки круглосуточно — у него же от рук ничего не останется. Или, например, человек все время проверяет, закрыта ли входная дверь, и вот он целыми днями ее закрывает-открывает. Такие состояния мешают жить, они развиваются и в дальнейшем приводят к инвалидизации. В таких случаях делают операции, но у больных ничего не удаляют, а просто разрушают кусочек мозга или делают имплантацию электронных систем.

Я где-то читала, что игроманию можно лечить таким методом.

Ой, ну нет. Игромания просто один из видов зависимости. А зависимости — это не утвержденные показания. Ее можно скорректировать медикаментозно, иногда применяли электросудорожную терапию. Сегодня такая терапия делается только под наркозом. Раньше ее проводили вживую, и такая терапия вообще-то дает очень хороший результат.

Сейчас по-прежнему при операциях используют такую жуткую пилу? Или придумали что-то другое?

Конечно, используют пилу, а как выпиливать? Есть, конечно, лазерные методики, есть рентген-метод, когда участки мозга облучаются, есть ультразвуковые технологии, которые позволяют разрушить маленький участок мозга без разреза. Ну а какая разница — пилить лазером или пилой?

Звука нет такого противного…

(Смеется.) Стоматологи чем зубы сверлят? А почему не лазером? Чего все к этому лазеру пристали? Возможности лазера очень ограничены и преувеличены, он многое не может делать. Пила по-прежнему удобнее, я предпочитаю пилой работать. Еще надо учитывать стоимость оборудования. Лазеры и прочие технологии очень дорогие. Если их использование целесообразно и необходимо, если лазером будет намного безопаснее, то это одно, а просто так баловаться…  и резать то, что можно сделать простым способом — зачем?

Какая операция считается простой с точки зрения безопасности пациента, а какая сложной?

Операции на стволе головного мозга сложные. Ствол — это маленькая структура, там сосредоточены жизненно важные центры, это все требует специальной подготовки и специального оборудования. И манипуляции более тонкие. А простая…  Рану на голове зашить после падения кирпича на голову.

А мозг зашить можно?

Мозг не зашивают. Если кусочек мозга погиб, то заменить или зашить его нельзя. Если есть открытая рана на голове, она обрабатывается, чтобы не было воспаления, и ее зашивают…  Если, допустим, поврежденный участок мозга может привести к заражению или инвалидизации, если он агрессивный, то его могут убрать. Если он просто погиб, то никто с ним ничего не делает, его просто оставляют.

Какой-то нейрохирург из Южной Америки собирался целиком голову пересаживать одному российскому пациенту, и тот был уже готов.

Мозг не заменяется. Можно восстановить целостность слоев кожи, оболочки, кости. Очень мало, что можно сделать с мозгом, он не любит, когда в его жизнь и работу вмешиваются. Это целостная система, самая консервативная часть организма, можно сказать.

А если человек хочет улучшить свою память, повысить IQ, он здоров, но хочет усовершенствоваться, это возможно решить с помощью нейрохирургии? Словом, возможна ли пластика мозга? Думаю, люди к этому придут.

Будем ждать. А пока надо просто головой работать, и мозг станет у вас красивым. Можно иностранные языки учить. Нет, хирурги пока таким не занимаются. Закачать содержимое книги в мозг пока невозможно, можно только развивать его изнутри. Мозг пока в пробирках не выращивают и не подсаживают, но, возможно, что-то такое потом и будет.

А почему пересадка мозга пока невозможна?

Это сложный механизм, который очень чувствителен к гипоксии, он просто погибнет во время пересадки. Ну и мозг — это личность, душа, как ее пересадишь? На сегодня нет методов, позволяющих это сделать, даже маленькую часть мозга пересадить невозможно. Какой-то нейрохирург из Южной Америки собирался целиком голову пересаживать одному российскому пациенту, и тот был уже готов, у него диагноз был ДЦП. Но пока ничем эта история не закончилась, отказались от этой идеи. Хотя пересадку головы делали собакам…  Ничем хорошим там тоже не закончилось.

Да, мы помним Шарикова…  Просто мы уже привыкли, что пересаживают печень, почки и сердце.

Ну это просто органы. А мозг работает при помощи многомиллионных связей, и как-то их законнектить, пересадить даже очень похожий кусок пока не представляется возможным. Вот есть масса больных с нарушениями и повреждениями спинного мозга, а спинной мозг более примитивная структура. Но на сегодняшний день никто не может это все соединить, чтобы заработало. Нерв должен прорасти, а растет он очень медленно.

Что можно считать прорывом в нейрохирургии за последние десять лет?

Нейрохирургия развивается очень быстро, прежде всего это новое оборудование, которое постоянно совершенствуется. Например,  навигационная система, которая позволяет найти в мозге небольшой участок, точно подойти к нему и не заблудиться в голове. Это очень важные разработки.

Есть нейрохирургические роботы, которые позволяют делать имплантации в глубокую точку мозга. При этом не надо распиливать всю голову, а достаточно сделать небольшую траекторию, не повреждая мозг. Это одна из тенденций нейрохирургии — в ситуациях, когда это возможно, минимизировать травму. Для этого используются эндоскопы, стереотаксические технологии, масса МРТ-исследований, которые позволяют построить картинку мозга и обойти жизненно важные области, чтобы подойти к нужному месту более щадяще.

Есть виртуальные модели мозга. Для каждого пациента их пока не делают, они основаны на МРТ, их можно моделировать, как на компьютере, только в 3D. Очень много ведется работ по генетике опухолей. Активно развивается компьютерное программирование. Например, мы имплантируем пациенту систему для нейростимуляции, есть разработки, которые позволяют понять, какое поле формируется вокруг этого электрода, потенциально какой эффект оно может давать. Например, мы задаем картинку, где у нас стоит электрод в мозге, и программа вычисляет, что получится, с какой степенью вероятности и какой будет результат в зависимости от электрического поля, которое мы предполагаем задать. Пока такие программы существуют на уровне экспериментальных разработок, но если они будут подтверждаться в реальности, это очень облегчит нашу работу.

А в будущем, как вы считаете, какие тенденции? Будущее за имплантацией?

Думаю, да. Ведется много работы в области экзоскелетов, но пока все экспериментально. Представьте человека, который не может шевелить ни руками, ни ногами. Ему имплантируют чип, на столе лежит рука, она к нему подключена, и он ей управляет. Он может совершать пока несложные манипуляции, но первые попытки уже возможны. В России, к сожалению, такие работы вообще не ведутся, для этого нужны серьезные лаборатории и финансирование. У нас есть ряд учреждений, которые весьма успешно занимаются протезированием.

Что нам самим нужно делать, чтобы влиять на анатомическую структуру нашего мозга?

Любое обучение — это наработка нейронных связей. Чем больше вы репетируете в какой-то области, тем быстрее будете это делать. Но анатомически мозг никак не меняется, мозг игрока будет выглядеть как любой другой. Хотя бывают анатомические особенности. Вот что такое гений? Кто это? Это человек с анатомическими особенностями мозга, которые сошлись в каком-то направлении, и у него что-то реализуется гораздо лучше, чем у других людей. А в остальном он может вообще не иметь того, что другие люди. Но внешне его мозг будет выглядеть так же.

А как вы видите идеальную нейрохирургию?

Когда ее не будет. Человек сдает генетический анализ, ему назначают таблетку, он ее проглотил и все, здоров.

Фото: doctors.nsi.ru