Пульмонолог, лауреат премии лучшим врачам России «Призвание» 2017 года за первую в России успешную трансплантацию легких ребенку от взрослого донора Сергей Головинский рассказал «Москвич Mag» о легких человека, переболевшего коронавирусом, и о том, почему сейчас в России плохо обстоят дела с трансплантацией этого органа.
Изначально я торакальный хирург (хирургия органов грудной клетки), но мне было интересно заниматься трансплантацией легких, а это не только хирургические технологии, но и пульмонологические, поэтому мне пришлось ознакомиться с пульмонологической школой. Современная пульмонологическая школа в России — это академик Александр Григорьевич Чучалин и многие его ученики и оппоненты. Это наш главный гуру.
Считается, что в СССР была сильная школа пульмонологии, успешно лечили туберкулез, сразу диагностировали воспаление легких, куча санаториев, рентген легких всем обязательно и так далее. А сегодня российская школа пульмонологии прогрессивна?
В целом наша пульмонологическая школа неплоха, впрочем, как и вся медицина в целом — это если сравнивать с отечественным автопромом. А если сравнивать с международной медициной, то все отрасли медицины одинаково отсталые. Бюджет на медицину сокращается с каждым годом, на следующий год его опять сократили на 9%, поэтому никакого особого развития или подъема медицины ждать не приходится.
Какие показания для пересадки легких?
Три основных. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), или эмфизема, это преимущественно болезнь курильщиков. Идиопатический (то есть с неустановленной причиной) легочный фиброз — если банальным языком говорить, то рубцевание легких, о котором сейчас много говорят в связи с ковидом, но это разные состояния. И третье — муковисцидоз (кистозный фиброз, наследственное заболевание).
А при ковиде, когда большое поражение легких и рубцы, разве нельзя сделать трансплантацию?
Трансплантация жизненно важных органов, таких как сердце, легкие, печень — это операции, которые не являются вариантом выбора в лечении пациентов. Это операция отчаяния, это операция, спасающая жизнь, потому что после операции пациент должен принимать иммуносупрессивную терапию. Она имеет огромное количество побочных эффектов, среди них — онкология, нарушение метаболизма, снижение иммунитета, которое влечет за собой различные инфекционные заболевания. Фактически это лекарственно индуцированная ВИЧ-инфекция, только без вируса иммунодефицита человека. Если говорить про выживаемость пациентов при трансплантации жизненно важных органов, то наименьшая выживаемость у пациентов с трансплантацией легких, в среднем они живут 5–8 лет. Но зависит, конечно, от причины, которая послужила показанием к трансплантации. Есть отдельные случаи, когда живут 10–12 лет, но это скорее исключения. Поэтому если у нас есть потенциально обратимое состояние, которое можно вылечить, то оно не является показанием к трансплантации. Мы делаем трансплантацию только пациентам с тяжелым необратимым состоянием.
А фиброзы после ковида? Разве они рассасываются? Их разве можно вылечить?
Это зависит от степени и тяжести поражения легкого. Любое воспаление в легких оставляет рубцы, и ковид тоже. Конечно, когда у человека поражены все легкие после тяжелого ковида и полностью потеряли свою функцию, это может послужить показанием к трансплантации.
Сейчас уже есть опыты трансплантации легких после тяжелого ковида, первыми были китайцы и американцы, в Европе уже делаются операции. Но что касается ковида, там сложно понять, когда нужно принимать решение, чтобы было еще не рано, но уже и не поздно.
Есть публикация в специализированном медицинском журнале на тему, когда нужна трансплантация легких при ковиде. Там перечислены десять пунктов, которые должны быть соблюдены, и тогда, возможно, будет успех. Но в реальности соблюсти эти пункты невозможно, слишком маленький промежуток времени, когда можно сделать эту операцию. Нам нужно точно понимать, что поражение легких необратимо — это главное и самое сложное.
А как это можно понять?
Маркеров, к сожалению, нет. Только интуиция врача, его опыт и ответственность.
В России уже делали трансплантацию легких при ковиде?
Нет, ни разу.
Никто не хочет брать на себя такую ответственность?
В России с трансплантацией легких все очень плохо. Этих операций сейчас вообще очень мало.
Когда их вообще начали делать?
Впервые в мире сделал Джеймс Харди в 1963 году в США, пациент прожил 18 дней. До 1980 года это были больше экспериментальные операции с небольшим периодом послеоперационного наблюдения. Потом появились лекарственные средства для контроля отторжения пересаженного органа (например, циклоспорин — препарат для контролируемого снижения иммунитета, иммуносупрессии), и первый адекватный результат с длительным периодом жизни пациента был получен в 1984 году в Канаде. Можно сказать, что с 1984 года трансплантацию легких стали делать уже на потоке.
Навыки, которые организм приобретает при борьбе с ковидом, потребуются для выживания.
В России клиническую трансплантацию сердечно-легочного комплекса впервые в 1990-е выполнили Ю. Н. Левашов и Р. С. Акчурин, сделали три-пять операций, к сожалению, все с непродолжительным выживанием.
Ну а пионером разработки трансплантационных технологий был Владимир Петрович Демихов. Его первенство признают во всем мире, но он не врач, он биолог и все эти эксперименты выполнял на собаках. Собаки, которым Демихов пересаживал легкие, жили достаточно, чтоб эти эксперименты считать успешными.
Вы сказали, что в 2015 году было много трансплантаций, а сейчас их меньше. Что же случилось?
Сейчас нет условий, чтобы это направление у нас развивалось. В отношении трансплантации легких есть масса проблем, уже в 2015 году они были. Связаны они, например, с финансами. В России трансплантация трупных органов выполняется в рамках федеральной квоты, так же как и на протезирование суставов, операции на сердце и всю высокотехнологичную медицинскую помощь. В рамках этого законодательного акта о высокотехнологичной медицинской помощи есть несколько финансовых групп квотирования трансплантации органов. Трансплантация легких относится к той же самой финансовой группе, что и трансплантация почки, и стоит около миллиона.
Трансплантация почки и трансплантация легких — абсолютно разные операции. Трансплантация почки — небольшой разрез внизу живота. Почку вынули, пару сосудов и мочеточник к мочевому пузырю пришили и все. Это тоже сложная и требующая огромной квалификации операция. Раньше вообще считалось, что трансплантация почки — это операция, не спасающая жизнь человека, а улучшающая качество его жизни. Без почки можно жить на диализе, конечно, сложно это назвать хорошей жизнью, но тем не менее. Пациент, если у него все хорошо, спустя 10–14 дней идет домой.
А трансплантация легких — это операция, длящаяся 10 часов. Больного надо разрезать просто пополам, потому что надо осуществить доступ в обе плевральные полости, 50% этих операций выполняется в условиях искусственного кровообращения или вспомогательного кровообращения. После этого пациент находится в реанимации минимум три дня и потом долго-долго восстанавливается. И здесь, наверное, даже непрофессионалы смогут понять, что эти две операции сравнивать никак нельзя. Но с точки зрения нашего законодательства эти две операции стоят одинаково.
А в 2015 году были другие цены?
Человеческий фактор. Тогда было несколько инициативных групп, одну из них я возглавлял в институте Шумакова, в институте Склифосовского работал мой конкурент, и в рамках этой борьбы мы сделали суммарно 25 операций. А сейчас я трансплантацией больше не занимаюсь, и он тоже почти не занимается.
Почему?
Сложный вопрос… Я ушел из института Шумакова в силу разных причин, еще более значительные люди, чем я, покинули это заведение… В общем, это наши внутренние политические проблемы. Сейчас там делают трансплантации, их немного и результаты пока не очень хорошие, насколько мне известно.
А за свои деньги можно сделать трансплантацию легких?
В РФ трансплантация трупных органов за деньги невозможна, это запрещено законодательством, это уголовно наказуемое преступление.
В Индии, Израиле, Белоруссии и США можно. Европа закрыла свои двери для россиян, потому что им не хватает собственных донорских органов, чтобы решить проблемы своих граждан.
Чем государство аргументирует этот закон?
Есть международный документ, он называется Стамбульская декларация о торговле органами и трансплантационном туризме. Так вот, человеческие органы не могут быть предметом купли-продажи, это может привести к неприятным последствиям. Все это мы видели в кино. В нашей стране мы не покрываем нужды наших собственных граждан в трансплантации органов, поэтому не можем выполнять эти операции за личные деньги. А то получится, что есть люди, которые в приоритете (типа они же деньги платят), а устраивать такую конкуренцию невозможно. Имеют значение только медицинские показания.
Вот в Индии, например, трансплантация сердца и легких возможна за деньги, а печени и почки — нет, потому что у них много своих граждан, которым необходима трансплантация этих органов.
Все эти травы и препараты для очистки легких, про которые вы читаете в интернете, это, мягко говоря, ерунда.
В США все достаточно просто — если ты платишь, тебе сразу говорят, что ты будешь на общих правах со всеми, но для того, чтобы желающих было поменьше, назначена астрономическая цена, только Рокфеллер может себе позволить.
Белоруссия выполняет трансплантацию органов россиянам за деньги, у них очень крутая донорская программа, и они полностью закрыли потребность в трансплантации органов для своих граждан.
Если человеку нужна пересадка органа, он записывается в очередь?
Лист ожидания. В этом списке люди распределены по разным критериям в зависимости от того, какой орган нужен. Если мы говорим про легкие, то все, во-первых, разграничены по группе крови, по антропометрическим характеристикам, по росту и по степени тяжести состояния, которое определяется по баллам (от одного до ста) в рамках международной шкалы LAS (Lung Allocation Score).
Сколько сейчас делается операций в год? И сколько нужно делать?
В институте Шумакова примерно пять и в институте Склифосовского две-три. Но никто не задавался целью посчитать, скольким пациентам требуется трансплантация легких.
В последнее время все узнали, что есть такой врач — пульмонолог…
Понимаю, куда вы клоните. Вы знаете, что пульмонологи занимаются только последствиями коронавирусной инфекции, а не ее лечением, да? Вот у нас появилась новая инфекция, которая вызывает повреждение легочной ткани с нарушением функции легких, человек задыхается. Но давайте не забывать, что кроме коронавируса есть и другие вирусы, болезни или состояния, которые тоже могут приводить к аналогичным последствиям. Грипп вызывал раньше такие же повреждения легких, просто это не было в таком масштабе.
Тут надо понимать, что эти повреждения могут быть разной степени выраженности. Кроме того, выход людей из состояния дыхательной недостаточности может быть разный, и здесь масса разных причин, чтобы у человека все закончилось хорошо или все закончилось плохо. Играет роль и присоединение дополнительной инфекции, и наличие сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют общее состояние пациента, и качество оказанной ему помощи, и скорость оказания этой необходимой медицинской помощи, ну и наследственность.
Я в Институте пульмонологии имею дело с пациентами, уже перенесшими ковид, которые приходят и говорят: «Я раньше километров пять мог пробежать, а сейчас еле до туалета дохожу и сразу задыхаюсь, помогите, добрый доктор».
И как вы помогаете?
Я смотрю данные КТ, какие структурные изменения у него остались в легких, есть ли там точки приложения для нашей терапии, анализирую функциональное состояние легких методом комплексного тестирования. Есть спирометрия (когда вы дышите в трубочку) — это первый уровень исследования, бодиплетизмография — когда можно понять объемные характеристики легких, и самое интересное — это оценка диффузионной способности легких. Человека сажают в закрытую герметичную камеру, он дышит специальным газом, и компьютер анализирует, как этот газ всасывается. Если 100% — все ок. Ну а если на КТ у него эффект матового стекла, диффузионная способность снижена, то чаще всего мы назначаем такому человеку гормоны в надежде, что все инфильтраты в легких рассосутся.
Вы можете отличить, когда видите легкие, какие повреждения вызвал ковид, а какие — другая болезнь?
На тот момент, когда все только начинается, можно отличить по анализам. Что такое инфекция? Вирус проникает в клетку, копирует свой генотип за счет средств этой клетки, и когда там вирусов становится много, они оттуда выходят, разрушая клетку. По сути вирус — уникальный микроорганизм (хотя не такой уж уникальный, человек на планете ведет себя точно так же), он фактически уничтожает то, что позволяет ему жить, ибо вне клетки он существовать не может. Таким образом вирус, уничтожая клетки, делает как бы «дырку» в слизистой и открывает путь для других инфекций. Туда сразу бегут бактерии, грибы, которые раньше не могли проникнуть из-за барьера слизистой.
Заболевания легких находятся на вершине двух айсбергов, которые уничтожают население планеты.
Есть такая медико-философская концепция (и я ее сторонник) о том, что многие болезни с генетической предрасположенностью (а генетическая предрасположенность есть у всех болезней, кроме сифилиса) — это накопительные мутации, которые необходимы, чтобы вид выживал в целом. Могут наступить такие условия жизни окружающей среды, когда окажется, что эта мутация прибыльна, то есть человек окажется лучше приспособлен к изменившимся условиям существования. Грубо говоря, эти навыки, которые организм приобретает при борьбе с ковидом, в дальнейшем нам потребуются для выживания. Это такое внутреннее регулирование геномных мутаций популяции. Я это говорю к тому, что у разных людей заболевание протекает по-разному. Кто-то погибает, кто-то нет… Спартанцы маленьких детей с горы скидывали, это примерно то же самое. Конечно, медицина хочет помочь максимальному количеству людей, но все равно кто-то погибает. Мне нравится шутка, которая гуляла по интернету первое время, когда все началось: «Тихо! Идет эволюция».
Тут есть факторы изменяемые, к ним относятся вопросы образа жизни, питания, вредные привычки, ну и все остальное. Если человек всего нехорошего поднабрал, то ожидать чего-то хорошего не приходится. Плюс неизменяемые факторы, о которых я сказал выше, связанные с генетикой.
Почему тогда есть люди с «приемлемым» образом жизни, без вредных привычек, которые все равно заболевают и умирают?
Смотрим тогда пункт о генетике. Да, умирает сейчас очень много людей, это я вам могу точно сказать, а сколько выздоравливает, не знаю. К статистике я отношусь так же, как Уинстон Черчилль. Он говорил, что есть ложь, есть наглая ложь и есть статистика. Например, в отношении трансплантации мы знаем, сколько операций в год сделали, но вы нигде не найдете цифру, сколько человек выжило. Статистика в медицине — сложная штука. Если бабушка умерла от инсульта, но при этом болела ковидом, то причина смерти будет инсульт, а не ковид.
Я после ковида сделала КТ легких и нашла в описании термин «кальцинаты». Это что такое?
Грубо говоря, это некий саркофаг, в котором организм похоронил инфекцию, как Чернобыль законсервировали бетоном. Например, туберкулез вызывается палочкой Коха, и наш организм сам справиться с ней не может, он не может ее уничтожить, это невозможно. Но организм может ее локализовать в каком-то одном месте, ее окружают компетентные иммунные клетки, которые погибают, вокруг этого очага формируется вал, который рубцуется, а за счет внутренних процессов там откладывается кальций, который их бетонирует. Это я вам на таком совсем обывательском уровне рассказал. Ну и старые рубцы еще могут кальцинироваться.
Какая профилактика для здоровья легких?
Тут все просто — не курить, жить желательно не в больших городах и подальше от загрязнений. Заниматься спортом: бег, ходьба, плавание, велосипед, беговые лыжи (это все аэробные виды физической нагрузки, то есть увеличивающие объем дыхания).
Можно ли как-то очистить загрязненные легкие, чтобы они опять стали розовыми?
Розовые легкие бывают только у младенцев, ну или у людей, которые живут высоко в горах, а у нас они такие серые с небольшими розовыми и черными вкраплениями, на мрамор немного похоже. Легкие работают как пылесос, вбирают все, чем мы дышим. Большая часть всего этого, к счастью, в сами легкие не проникает, потому что у нас есть защитные механизмы, фильтры: нос, в нем есть волосы — они задерживают крупные частички пыли, длинная трахея — она покрыта слизистой, на слизистой много чего оседает, она абсорбирует всякую гадость и задерживает много микробов. Потом слизь естественным образом из организма выводится. Но какое-то количество грязи все равно проникает в альвеолы и там оседает, вывести загрязнения оттуда уже невозможно. Все эти травы и препараты для очистки легких, про которые вы читаете в интернете, это, мягко говоря, ерунда. Есть еще макрофаги, которые грязь съедают и погибают, принося себя в жертву, и все это попадает в лимфатические узлы и образует там угольный пигмент. Чем больше человек получал загрязнений — курил, работал на шахте — тем больше у него этого угольного пигмента.
А вы видели легкие коронавирусных больных?
Да, я в Белоруссии делал трансплантацию легких людям, которые перенесли ковид. Легкие у нас — это такая эластичная подвижная губка, которая хорошо раздувается-сдувается, а после ковида это такая резиновая блямба, которая еле-еле двигается, очень плотная масса. Легкие полностью теряют эластичность.
Вообще если ковид послужит причиной для того, чтобы люди наконец-то задумались о состоянии своих легких, это будет просто прекрасно! Потому что до ковида… Вот у нас есть структура заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний и неонкологических. Как вы думаете, какое место занимает рак легких в структуре заболеваемости и смертности от онкологии всех людей на планете? Правильно, первое. Какое место занимают хронические заболевания легких (типа ХОБЛ) в структуре заболевания и смертности неонкологических заболеваний среди населения планеты? Да, третье. Так что заболевания легких находятся на вершине двух айсбергов, которые уничтожают население планеты.
В нашем организме есть несколько органов, которые находятся на передовой в защите нашего внутреннего мира от окружающей среды. Это кожа и ее придатки и легкие. Кожа помощнее инструмент, чем легкие, у нее одна функция — защитная. А у легких функций много. Газообмен — основная, но еще и защитная, гормональная, ну и другие. Легкие очень уязвимы.
Есть еще одна медико-философская концепция, которая мне очень нравится. Наша планета так борется с нами, вредными вирусами, которые планомерно уничтожают место, где живут. Это повод задуматься, вот и все. Это не для интервью, конечно.
Почему? Я сама точно так же считаю.
Фото: Александр Лепешкин