Заведующий отделением рентгенологии Пироговского центра, кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог Олег Бронов поговорил с «Москвич Mag» об отличиях КТ и МРТ, о том, как грамотно контролировать лучевую нагрузку, что на самом деле означает «матовое стекло» при КТ легких и рассказал, что в пятницу ближе к ночи у рентгенологов прибавляется пациентов.

Мы знаем, что если подозрение на перелом, то надо сделать рентген, если на сотрясение мозга, то МРТ, если на COVID-пневмонию — КТ. А чем конкретно отличаются эти исследования?

Разница между рентгенографией и компьютерной томографией такая же, как между двух- и трехмерными изображениями. Рентгеновское изображение двухмерное плоское, а КТ трехмерное, получаемое со всех сторон.

Классическая рентгенография в медучреждениях встречается чаще всего. Аппарат может быть стандартным большим, а может быть стоматологическим, переносным и мобильным. Передвижные аппараты используются, как правило, в отделениях реанимации из-за ограничения транспортировки пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, при высоте 1,5 метра и ширине 60 см они прекрасно проходят между кроватями.

Компьютерная томография всего за полвека своего существования сделала огромный скачок: когда Годфри Хаунсфилд разработал сканер головного мозга (томограф), то можно было выполнить обследование только головного мозга, и само сканирование длилось чрезвычайно долго, а толщина срезов была очень толстой. Сейчас процесс сканирования занимает около 15 минут, и врач получает несколько тысяч снимков. Специально для операционных и реанимационных отделений уже делают небольшие компьютерные томографы. Ими, например, пользуются нейрохирурги, чтобы посмотреть, правильно ли они установили фиксирующие конструкции для позвонков во время операции. Перевозить пациента на другой этаж и подвергать дополнительным рискам при наличии такого оборудования не нужно.

МРТ использует не рентгеновские лучи, а ядерно-магнитный резонанс, раньше этот аппарат так и назывался — ЯМРТ, но позже от слова «ядерный» было решено избавиться, чтобы не наводить панику среди пациентов. МРТ — наиболее громоздкая техника, классический аппарат похож на большую бочку, куда загружают пациента. Есть и МРТ открытого типа, напоминающие сэндвич, но обследования, выполняемые на томографах закрытого типа, информативнее, так как внутри аппарата напряженность магнитного поля, его однородность выше, и изображение получается более качественным.

В аппаратах, использующих метод ядерно-магнитного резонанса, тоже наметился качественный прорыв. В США уже появился портативный МРТ-сканер, который можно использовать в палате интенсивной терапии.

Как понять, когда лучше сделать рентген, когда КТ, а когда МРТ?

При любой травме, переломах, трещинах и всем, что касается заболеваний костных структур, проводится обычная рентгенография. Быстро, просто, эффективно. При обследовании коленных суставов, к примеру, также будет достаточно проведения рентгенографии (и УЗИ). Это более безопасно, чем КТ, где лучевая нагрузка в десятки раз выше.

Для диагностики различных процессов в легких и грудной клетке подходит цифровая флюорография, или, как ее иногда называют, «флюшка», или цифровая рентгенография грудной клетки. Различия между ними сглажены, однако сегодня активно предпринимаются попытки заменить флюорографию на низкодозовую компьютерную томографию органов грудной клетки. В США опубликованы результаты статистического исследования, согласно которым при стандартном возрастном скрининге органов грудной клетки замена обычной рентгенографии на низкодозовую компьютерную томографию способна спасти от рака легкого до 12 тыс. человек ежегодно, так как данный метод позволяет выявлять более ранние стадии опухолевого процесса.

На КТ также лучше видны внутренние органы брюшной полости — печень, почки, поджелудочная железа, кишечник.

Рентгенологу требуется меньше секунды, чтобы определить патологию на одном снимке.

Метод МРТ отличает улучшенная мягкотканная контрастность, поэтому мы видим более четкую картину при исследовании головного и спинного мозга. Кстати, беременным, которым КТ делать опасно, для постановки диагноза вирусной пневмонии при COVID-19 в некоторых случаях выполняли МРТ легких, так как нет ионизирующего излучения. Это исследование без лучевой нагрузки, правда, внутри аппарата есть высокое магнитное поле, которое в несколько сотен раз превышает магнитное поле Земли.

Объясните, что такое это «матовое стекло» при COVID-19 и с чем можно перепутать эту пневмонию?

КТ для подтверждения COVID-пневмонии начали использовать потому, что сначала ПЦР-тесты часто показывали отрицательный результат, хотя клиническая картина указывала на наличие вирусной инфекции у пациента. И в этих случаях на КТ были видны множественные участки «матовых стекол» в легких, по которым мы высчитывали процентное поражение у того или иного больного.

COVID-пневмония — это не совсем пневмония в привычном ее виде, а эндотелит — воспаление внутренних стенок мелких сосудов. «Матовое стекло» не является специфическим симптомом COVID-ассоциированного поражения легких, с туберкулезом или раком его невозможно спутать, а вот с другими вирусными инфекциями, поражающими легкие — гриппом, аденовирусом, острыми интерстициальными пневмониями — легко. Но если у пациента нет симптомов коронавируса (температуры, одышки, потери обоняния), а мы при этом видим «матовые стекла», то это может быть все что угодно.

Как ведут себя во время томографии инородные предметы в теле — зубные импланты, штифты, протезы, кардиостимуляторы и что является противопоказанием к исследованию?

Для проведения КТ противопоказаний почти никаких нет: ни протезы, ни кардиостимуляторы помехой для выполнения данного обследования не являются. У МРТ, которое выполняется в условиях высокого магнитного поля, есть ряд противопоказаний, поэтому все пациенты перед исследованием заполняют специальную форму, где указывают, есть ли у них кардиостимулятор, протезы и прочее. Очень важно говорить правду, я знаю несколько печальных случаев в практике рентгенологов, когда люди умалчивали о кардиостимуляторах и погибали во время выполнения МРТ. Стоит сказать, что в последние годы некоторым пациентам ставят МР-совместимые кардиостимуляторы, при которых проведение данного обследования возможно.

Как правильно пациенту вести себя во время рентгенографических исследований, чтобы не получить лишней дозы излучения?

При рентгенографии необходимо максимально закрыть все зоны, не нуждающиеся в обследовании (органы малого таза, молочные железы, область щитовидной железы) специальными просвинцованными фартуками.

Но главное правило — ничего себе не назначать самостоятельно и проводить только те обследования, которые рекомендует лечащий врач.

Даже если пациент считает, что у него, возможно, есть онкологическое заболевание, не надо, поддавшись панике, бежать на ПЭТ-КТ, так как нет универсального исследования, которое позволяет исключить всю патологию. Обратитесь к специалисту, который сможет назначить правильное исследование, в некоторых случаях лучше выполнить КТ, в других — МРТ, а иногда достаточно гастроскопии или УЗИ.

А как врачи-рентгенологи защищены от лишней лучевой нагрузки?

В отделении рентгенологии окна и двери между аппаратной (помещение, где находится собственно аппаратура) и пультовой (помещение, где находятся не излучающее оборудование и сотрудники) покрыты свинцом. Обычный человек, который ежегодно проходит только флюорографию (в случае если это женщина, то и маммографию), не получит больше одного миллизиверта в год в качестве лучевой нагрузки. У нас, рентгенологов, предельно допустимая норма — до 20 миллизивертов в год. Поэтому каждый рентгенолог носит на униформе специальный датчик (обычно вешается на карман халата), собирающий данные суммарной лучевой нагрузки за месяц. Каждый месяц мы сдаем их на анализ, в случае более высоких показателей выявляем, какая из систем защиты могла дать сбой.

В некоторых случаях лучше выполнить КТ, в других — МРТ, а иногда достаточно гастроскопии или УЗИ.

Часть лучевой нагрузки, несмотря на просвинцованную экипировку (включая юбки, шапочки и специальные очки), получают и врачи, работающие внутри рентгеноперационных. Например, эндоваскулярные хирурги, которые оперируют рядом с источником излучения и контролируют ход операции посредством рентгенографии и рентгеноскопии.

Как выводить лишнюю радиацию? Кто-то советует вином, кто-то молоком.

По поводу красного вина — это все миф. Единственная профилактика лучевой болезни — соблюдение правил при работе с рентгеновским оборудованием.

Одно исследование КТ может содержать до четырех тысяч снимков пятидесяти оттенков серого. У вас глаз не замыливается? Можете пропустить болезнь из-за усталости?

Исследований становится все больше. Если раньше КТ выполнялось 40 минут, то сейчас — 15, число пациентов за рабочий день выросло в разы, и нагрузка на врачей — тоже.

За 12-часовой рабочий день может быть до 40 пациентов, и у каждого по несколько исследований.  Взгляд, конечно, может притупиться, но патологию пропустить сложно. Ученые проводили такое исследование: напротив рентгенолога вешали трекер, чтобы понять, как быстро врач видит патологию на снимке. Оказалось, ему требуется меньше секунды, чтобы определить патологию на одном снимке. В аппаратной всегда полумрак, так проще различать все оттенки серого. Наш главврач даже шутит: «Светлая голова в темной комнате — это рентгенолог».

У вас лично были ошибки в заключениях?

Рентгенологи не оценивают изображение отдельно от данных пациента и заключения его лечащего врача. От правильного заключения многое зависит. Мы всегда просим от врачей обратной связи, чтобы понять, насколько мы правы. Диагноз — всегда коллективное решение.

Помню, по молодости увидел на снимках изменения в позвоночнике и решил, что они злокачественного характера, о чем и написал в заключении. Уже после того, как отдал бумагу пациенту на руки, я проконсультировался у профессора, заверившего меня, что изменения доброкачественные (так потом и оказалось). Что делать? Узнал адрес и вечером после работы поехал домой к пациенту, чтобы успокоить.  Отдал новый протокол и извинился.

У рентгенологов есть профессиональные приметы?

Пятница, вечер — «бенефис» нейрохирурга. А это значит, что дежурным рентгенологам всю ночь предстоят срочные исследования головного мозга, позвоночника и других частей тела у пациентов с травмами.

Вы запомните лицо пациента или только его внутренний орган, поджелудочную или печень?

Есть такое. Могу вспомнить, что такую печень или легкие уже видел. А вот человеческие лица мы иногда не запоминаем. Тем более во времена ношения масок.

Фото: из личного архива Олега Бронова