Заведующий клиникой маммологии и эндокринной хирургии Пироговского центра, врач-онколог Владимир Животов поговорил с «Москвич Маг» о тотальном дефиците йода у россиян, об основных причинах рака и том, что сегодня пациент с онкологией может самостоятельно проконтролировать корректность и адекватность лечения, сверяясь с международным guideline.

Какие виды рака могут вылечить только за границей? Этот вопрос стал особенно острым в ситуации с закрытием границ из-за пандемии.

У нас все умеют лечить. В Москве есть все необходимые препараты, все виды диагностики и аппаратуры. На мой взгляд, нет смысла ехать в Германию или Израиль на операцию, чтобы потом здесь проходить химию и лучевую терапию.

Конечно, иногда отечественный сервис и общение хромают, онкологические учреждения иногда перегружены и бывает сложно попасть на прием для лечения или динамического наблюдения (это остро проявилось в пандемию).

Но в целом вылечить рак можно без дополнительных денег, просто по ОМС или ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи). В случаях сложных операций или реконструкций органа лечение проводится в федеральных центрах, куда Министерство здравоохранения направляет бюджет для выполнения требующих специального оборудования операций или других видов лечения — лекарственной или лучевой терапии.

Программа ОМС качественно работает в большинстве регионов. Например, онкологическая помощь хорошо организована в Татарстане и, конечно, в Москве. При том что столица не входит в регионы-лидеры по онкозаболеваниям, здесь по сравнению с остальной страной почти идиллическая картина. По системе ОМС можно пройти диспансеризацию, в которую у мужчин входит с 45 лет анализ на ПСА (простатический специфический антиген для раннего выявления рака простаты), а у женщин — маммография для профилактики рака молочной железы с 40 лет и для профилактики колоректального рака анализ на скрытую кровь с 40 лет.

Какие еще исследования для профилактики онкозаболеваний надо делать?

Так как у колоректального рака практически нет специфических симптомов, кроме совсем запущенных форм, я рекомендую проходить колоноскопию один раз в пять лет всем людям, достигшим 50 лет. А начиная с 45 лет делать эзофагогастроскопию не реже одного раз в два года. Кроме того, мужчинам, курящим пачку в день в течение 30 лет и более, необходимо ежегодно проходить низкодозную компьютерную томографию легких для возможной ранней диагностики рака легкого. Женщинам — цитологические исследования мазка с шейки матки один раз в три года с 18 лет.

Насколько сейчас стоит остро проблема взяток онкологам, чтобы быстро попасть на прием к нужному специалисту или пройти обследование вне очереди?

Благодаря открытому информационному пространству взятки сейчас большая редкость, мы все же движемся к цивилизованному обществу. Востребованным врачам нет смысла портить себе репутацию, чтобы получать приличные деньги.

Кроме того, государственные программы поддержки борьбы с онкозаболеваниями оказались довольно эффективными. Число больниц и медицинских центров резко выросло, только за прошлый год в России открылось 138 центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). Идея таких центров в том, чтобы не открывать новые онкологические больницы, а разгрузить имеющиеся, перенеся амбулаторную помощь в ЦАОПы, а на освободившихся стационарных местах пролечить больше онкологических пациентов.

И как результат устранения дефицита онкопомощи исчезла коррупционная составляющая. Нет очереди — нет взяток. Ну а если кто-то хочет оперироваться исключительно у конкретной звезды, это его выбор. 

Как понять, правильно ли тебя лечат или разводят на деньги? На Западе есть guideline, своеобразный путеводитель для пациентов, с которым можно сверяться относительно корректности лечения.

У нас тоже есть подобное. Дело в том, что лечение онкобольных достаточно четко регламентировано Минздравом и профессиональными ассоциациями, и никаких серьезных отклонений от стандартов лечения быть не должно. Можно самостоятельно прочитать рекомендации по лечению заболевания на сайте Минздрава: для клинических рекомендаций есть отдельный сайт cr.rosminzdrav.ru.

Российские рекомендации и международные в большинстве своем совпадают, хотя в международной практике они ориентированы именно на пациентов, написаны обычным непрофессиональным языком — так, конечно, проще понять, правильно ли тебя лечат. На сайте www.nccn.org/patients есть переводы на русский язык. Пациент может самостоятельно сверяться с этим guideline, разобраться несложно.

Исключение — лечебные учреждения, где используют экспериментальные препараты и методики.

Вам приходилось говорить в лицо пациенту его диагноз, особенно когда болезнь в последней стадии?

Да. Это всегда сложно. Мы не вправе скрывать диагноз от пациента. Хирурги иногда сталкиваются с тем, что у пациента в процессе подготовки к операции выявляют метастатический рак, и хирургическое лечение отменяется, так как в этом случае основной метод помощи — химиотерапия. Мне не раз приходилось объяснять это больным. 

Вас учили каким-то азам психологической помощи в подобных случаях?

Меня — нет. Но многие благотворительные фонды проводят курсы и тренинги для врачей, где рассказывают, как правильно общаться с пациентами и как говорить о запущенной стадии заболевания, особенно в тех случаях, когда полное излечение невозможно. В частности, такой проект был осуществлен благотворительным фондом «Голос за жизнь».

Бывает, что от лечения отказываются люди на ранних стадиях, часто они глубоко верующие или очень суеверные, которые как раз могут быть радикально вылечены.

Но сейчас во многих клиниках работают онкопсихологи, и это большое подспорье. Онкопсихология — одна из быстроразвивающихся специальностей в медицине.

Какой психологический тип чаще болеет и чаще выздоравливает?

Ипохондрики живут дольше, так как чаще обследуются, а оптимисты чаще выздоравливают.

Бывает, что пациенты с онкологией отказываются лечиться, как складывается их судьба?

Бывает, но редко. Одно дело, когда от лечения отказываются люди на поздних стадиях заболевания, которых нельзя исцелить полностью, и химиотерапия у них пожизненна. Знаю случаи, когда пациенты решали прожить оставшиеся им несколько месяцев без лекарств, зато так, как они хотят.

Но бывает, что от лечения отказываются люди на ранних стадиях, часто они глубоко верующие или очень суеверные, которые как раз могут быть радикально вылечены. И через два-три года, когда опухоль становится больших размеров и начинаются разнообразные осложнения и хронические боли, эти больные меняют свое мнение и уже хотят лечиться. У меня лично такие ситуации вызывают огромное сожаление, так как критичное время потеряно.

Смерть от рака — одна из самых болезненных. Я лично знала людей, которые из-за страха чудовищных мучений покончили с собой. Сейчас эта проблема по-прежнему остро стоит?

Не знаю, как дело обстоит в целом по России, но в Москве паллиативная помощь прекрасно отработана. Такого, как было 15 лет назад, когда человек мог оказаться дома с единственным наркотиком, который не работает, больше нет. Сегодня всем доступны лекарственные препараты и фентаниловые пластыри.

С чудом сталкивались?

Скорее с получудом. В 1999 году у меня была очень позитивная пациентка с диагностированным по компьютерной томографии раком легкого. Перед операцией ее положили на обследование в стационар на неделю, она за это время превратила наше отделение в цветущий оазис. Я не помню точно, почему прямо перед операцией мы повторили КТ и на снимках увидели, что рак исчез. Это было, конечно, не чудо, но, скорее всего, у нее был редкий воспалительный инфильтрат, который за время с момента постановки диагноза прошел. Но я запомнил этот случай.

Самые распространенные причины возникновения рака?

Причин много и далеко не всегда до конца понятно, как и почему это происходит. Опухолевые клетки появляются у человека постоянно, но в какой-то момент они перестают самоуничтожаться.

Думаю, что примерно 40% причин — это окружающая нас среда, экология, радиация, окружающие нас электромагнитные волны, канцерогены в пище и напитках. Еще 40% — образ жизни, например, постоянное присутствие в меню консервов или избыточно острой пищи, которые могут провоцировать хронические заболевания пищевода и желудка, а уже на их фоне может развиваться рак. Конечно, курение, избыточное потребление алкоголя и лишний вес. Во многих органах (ЖКТ или бронхолегочной системы) есть связь между хроническим воспалением и появлением онкологии. И примерно 20% — генетические мутации. Например, мутация гена BRCA1 и BRCA2 мешает восстановлению ДНК и повышает риск заболевания раком груди в четыре-восемь раз, и профилактическая мастэктомия, удаление молочных желез — один из рекомендованных путей лечения (именно после обнаружения у себя такой мутации актриса Анджелина Джоли решилась на превентивную операцию по удалению молочных желез. — «Москвич Mag»).

Но есть люди, которые при наличии генетических мутаций живут без рака до старости, а есть те, у которых эта мутация реализовывается. Почему так происходит, пока точно сказать нельзя.

Мутация генов передается по наследству?

Наследственность — это отягощающий фактор, но только 10% рака молочной железы передается напрямую от матери к дочери, но вот риск унаследовать мутацию BRCA1 и BRCA2 составляет 50%.

Хотя есть наследственные формы медуллярного рака щитовидной железы, и мы обследуем сначала взрослых пациентов, а при выявлении у них мутации гена RET обследуем их детей, и у некоторых из них выполняем удаление щитовидной железы в детском возрасте, чтобы избежать развития агрессивного рака щитовидной железы.

Разумно оптимально собрать подробную информацию о заболеваниях своих родственников и пойти к медицинскому генетику (в государственный центр, где используют подтвержденные генетические тесты). Проанализировав болезни родственников и предков, врач составит программу диагностики, которая вычленит конкретно ваши рисковые зоны.

Какие виды онкологических заболеваний встречаются чаще всего?

Один из самых распространенных — онкологические заболевания кожи. Их много, например, базальноклеточный рак, который развивается очень медленно и имеет благоприятный прогноз, а есть и агрессивная меланома. Считается, если часто получать солнечные ожоги, они могут провоцировать онкологические заболевания кожи. Особенно опасны солнечные ожоги у детей. В свое время был пик заболеваний меланомой в скандинавских странах: выезжая к морю, они жарились на агрессивном солнце. А в США был всплеск заболевания меланомой в связи с широким распространением соляриев. Поэтому маленьких детей надо очень тщательно защищать от ультрафиолета. У мужчин часто встречается рак гортани, трахеи, легких (связь с курением очевидна) и рак предстательной железы, а у женщин — рак молочной железы.

При раке молочной железы операция проводится совместно с пластическими хирургами. Мы стараемся не только максимально сохранить грудь, но и эстетически улучшить ее.

Есть мощный проект департамента здравоохранения Москвы по профилактике рака легкого у пациентов, которые входят в группу риска — в его рамках выполняется низкодозная КТ легких для определений ранних стадий.

Государственный онкоскрининг россиян — важнейшая профилактическая мера, которая сохраняет жизни и выгодна государству, так как курс лечения пациента с запущенной формой может стоить миллион рублей в год или больше, а операция по удалению новообразования на ранней стадии значительно дешевле, чем химиопрепараты и паллиативная помощь. При этом не надо путать скрининг с анализами на онкомаркеры и бросаться сдавать на все возможные: они редко работают в отрыве от клинической картины. Нам, врачам, эти анализы нужны для того, чтобы оценить динамику лечения заболевания. Исключение — назначенные по показаниям ПСА, BRCA1 и BRCA2, кальцитонин (маркер медуллярного рака щитовидной железы).

Какие основные тренды в современной онкохирургии?

Главный тренд — уменьшение размеров удаляемых тканей и забота об эстетике. Например, при раке молочной железы операция проводится совместно с пластическими хирургами. Мы стараемся не только максимально сохранить грудь, но и эстетически улучшить ее. По желанию женщины можем даже размер увеличить, некоторые пациентки после сложных операций молочной железы шутят, что такой груди у них не было даже в 18 лет.

Еще один тренд — уменьшение удаляемых тканей и лимфоузлов. Стандартная операция при онкологии молочной железы подразумевает удаление подмышечных лимфоузлов. Но последние исследования показали, что у части пациенток нет метастазов в лимфоузлах, и если ввести специальный препарат в опухоль, то он по лимфатическим протокам попадает в первый лимфатический узел — считается, что по этому же пути идут и метастазы. Этот первый сигнальный лимфоузел удаляют непосредственно во время операции и исследуют под микроскопом, и если в нем не находят раковых клеток, то тогда остальные узлы не трогают. Это в разы снижает развитие такого осложнения, как лимфостаз, когда увеличивается в объеме рука. Развитие лимфостаза значительно снижает качество жизни женщины.

Это правда, что всем москвичам не хватает йода, поэтому у них часто возникают проблемы со щитовидкой?

Дефицит йода есть у всех россиян, и у москвичей тоже, его недостает прежде всего в воде. И решается эта проблема использованием в пищу йодированного хлеба или соли. Но серьезные аутоиммунные процессы в организме никакими диетами не вылечить, во всяком случае доказанных технологий лечения не существуют.

Хронический недостаток йода может приводить как к образованию узлов в щитовидной железе, так и к понижению функции щитовидной железы, а значит, к снижению всех обменных процессов в организме. Вроде бы типичные жалобы горожанина, ведущего малоподвижный образ жизни — набор веса, слабость, утомляемость, отечность, но иногда причина именно в щитовидной железе.

Чему научила вас постоянная встреча с тяжелыми, зачастую смертельными заболеваниями?

Понял, что живу в непредсказуемом мире и от тяжелых болезней никто не застрахован. И межличностные конфликты перестали иметь такое важное значение, стал меньше расстраиваться по мелочам и меньше конфликтовать.

Главные мифы о раке?

Что он неизлечим. Сейчас медицина может бороться эффективно с огромным количеством заболеваний, практически все виды рака на ранней стадии излечимы. Главное, не терять время и ответственно относиться к своему здоровью.

Фото: из личного архива Владимира Животова