В издательстве «Альпина нон-фикшн» вышло подробное исследование человеческих аддикций — «Зависимость и ее человек». «Москвич Mag» поговорил с автором книги и создателем программы Sober One психиатром Маратом Агиняном о том, почему кто-то за несколько месяцев становится заядлым курильщиком или алкоголиком, а кто-то, несмотря на многолетний опыт с различными веществами, не склонен к формированию устойчивых пагубных привычек.
Какие зависимости известны человечеству?
На этот вопрос я могу дать два ответа. С позиции современного врача, зависимость вызывают только вещества, способные резко поднять нейротрансмиссию дофамина (гормона и нейромедиатора) — это этанол, никотин, кокаин, героин и их аналоги — ряд других веществ.
Могут ли не вещества делать то же самое?
Оказалось, что могут. Азартные игры и видеоигры с хорошо проработанным внутриигровым пространством тоже могут дать мощный всплеск дофамина. На этом перечень аддикций, признаваемых учеными, закончен. Любовь, секс, еда и прочее в медицинском смысле зависимостей не вызывает. Но с обывательской точки зрения зависимость может вызывать все, что угодно, от булочек до спорта.
Как происходит процесс формирования вредных привычек?
Addiction Cycle (аддиктивный круг), который затрагивает группы нейронов прилежащего ядра (nucleus accumbens), группы нейронов миндалевидного тела и функции префронтальной коры мозга, хорошо описан в научной литературе. В мозг человека попадает сигнал: таким сигналом могут быть молекулы этилового спирта, кокаина, никотина, или таким сигналом может быть ожидание денежного вознаграждения, если речь идет об азартных играх. Наградой для мозга считается дофамин. Этот процесс происходит в отдельном месте мозга, которое называется «прилежащее ядро», где расположены дофаминовые рецепторы, D1-нейроны, отвечающие за желание — wanting (хочу) — и удовольствие — liking (нравится).
Доля wanting-нейронов в этом процессе, по мнению американского нейробиолога Кента Берриджа, составляет 90%, на долю liking-нейронов приходится всего 10%. Хитрость заключается в том, что под влиянием веществ (или процессов), вызывающих зависимости, wanting-нейроны работают год за годом все активнее, все больше хотят, а liking-нейроны — все слабее и слабее.
Если представить себе жизнь человека с алкогольной зависимостью в виде фильма, который вы смотрите на быстрой перемотке, то вы увидите, что в первые годы герой хочет выпить и ему нравится. Но вот проходит время, он все больше и больше хочет, а вот нравится ему все меньше и меньше. Это функциональное рассогласование между wanting и liking и является сутью аддиктивной драмы. Да, раньше кайф был, а сейчас человеку или хорошо на 20 минут, или вообще нехорошо, но он почему-то еще больше хочет, чем раньше.
Любовь, секс, еда и прочее в медицинском смысле зависимостей не вызывает. Но с обывательской точки зрения зависимость может вызывать все, что угодно, от булочек до спорта.
После возникновения диссонанса wanting и liking в игру вступает амигдала, важнейший узел в формировании и обработке эмоций. Амигдала — это такой ящик Пандоры, который лучше не открывать. Это то, откуда несет печалью, тревогой и другими негативными эмоциями. У зависимых амигдала работает избыточно и когда они употребляют, и когда не употребляют. Поэтому тем, кто в завязке, хорошо становится далеко не сразу, много месяцев спустя, иногда их «отпускает» через несколько лет. А все потому, что амигдала работает слишком активно.
Еще одна группа изменений связана с префронтальной корой головного мозга, которая отвечает за принятие решений, выбор задач и составление планов по их реализации. При синдроме зависимости префронтальная кора может атрофироваться, общий объем серого вещества сокращается на 20–50%, и работать она начинает довольно странно. Например, гнать вперед, когда есть шанс заполучить выпивку или другие вещества, а в остальных случаях, когда надо решать какие-то жизненные и рабочие задачи, диктовать пассивное поведение из разряда «пожалуйста, не сейчас». Все, что не касается алкоголя или наркотиков, кажется такому человеку серым и непривлекательным.
Если говорить про токсикологию, то, скажем, табачный дым содержит 5 тыс. различных веществ, из которых 70 являются канцерогенами. Марихуана содержит каннабиноиды, в частности тетрагидроканнабинол, который повышает риск развития психозов, в частности шизофренического психоза. И в последнее время появились исследования, согласно которым у тех, кто регулярно курит марихуану, наблюдается более частый дебют шизофрении. В тех странах, где легализовали траву, число обращений по поводу каннабисной аддикции выросло в 8 раз, а число обращений по поводу каннабисных психозов — в 4 раза. К слову, большинство наркотиков психозы не вызывает.
Опиоиды (героин, морфин) обладают сильнейшим аддиктивным потенциалом, а синдром отмены этих наркотиков может длиться годами. Впрочем, в последнее время наблюдается снижение числа зависимых от этих наркотиков, но не потому, что все, кто их принимает, умерли, а потому, что появились новые химические стимуляторы — соли (мефедрон и производные). Пока внятной статистики по солям нет, но уже очевидно, что проблема очень серьезная.
Нейрофармакологический эффект в аспекте формирования зависимости у разных наркотических препаратов будет отличаться?
Аддиктивный нейробиологический потенциал тех или иных веществ хорошо изучен. Так, по измерительной шкале героин набрал 3 балла из трех, алкоголь — 1,7 балла. Согласно другому исследованию, на сотню молодых людей до 30 лет, которые хоть раз в жизни попробовали алкоголь, зависимыми становятся 15, для героина эта цифра составит 23 человека, а для курильщиков — 32. Способность вызывать зависимость у никотина колоссальная. Правда, в этом исследовании не рассматривались новые синтетические стимуляторы типа альфа-ПВП или мефедрона, так называемые соли, возможно, их потенциал будет выше.
А как понять, что человек не просто любит выпить или балуется сигаретой, а у него уже сформировалась настоящая зависимость?
Есть диагностические критерии — по международной классификации болезней МКБ-10 их шесть, по DSM-5 — одиннадцать. Самая последняя Международная классификация болезней МКБ-11 (ее уже можно и на русском языке найти) признает три критерия.
Первый диагностический критерий — это утрата контроля. Просто употребление алкоголя, даже ежедневное, еще не является зависимостью, а вот если я не могу не употреблять, если я утратил кнопку контроля, и мое желание мне не подчиняется, говорю себе, что не буду выпивать, но все равно рука тянется к стакану — это признак зависимости.
Второй — когда употребление выдвигается на первое место в системе моих интересов, становится для меня важнее, чем семья, здоровье и работа.
И третий критерий — чисто физиологические симптомы, такие как похмелье. Так вот, если из трех критериев хотя бы два есть, то это уже может свидетельствовать о формировании зависимости.
Хотите проверить — попробуйте три месяца не пить, или не курить, или не играть в видеоигры, не нюхать кокс. Если у вас это не получится вовсе или получится с гигантским трудом, то, скорее всего, речь идет о зависимости.
Зависимость — это болезнь или распущенность и отсутствие силы воли?
Есть много разных теорий, самая популярная — что зависимость является болезнью. Точнее, что это синдром зависимости, расстройство психики и поведения, если говорить научным языком. Но когда зависимость приравняли к болезни, многим такое не понравилось. Вроде как куришь сигареты — больной на голову.
Есть конкурирующая теория научения, согласно которой аддикция — это то, чему мозг научился. Один из исследователей теории научения нейробиолог и специалист по нейроэпигенетике Эрик Нестлер на молекулярном уровне показал, как это происходит.
И это хорошая новость: если чему-то можно научиться, значит, можно и разучиться, точнее, научиться жить иначе. Теория научения объясняет тот факт, почему зависимые бросают без лекарств, просто перестроив свою жизнь.
Есть теория научения, согласно которой аддикция — это то, чему мозг научился. И это хорошо: если чему-то можно научиться, значит, можно и разучиться, точнее, научиться жить иначе.
Другой ученый, когнитивный нейробиолог Марк Льюис, кстати, сам страдавший алкогольной зависимостью, популяризировал теорию научения в своей книге «Биология желания. Зависимость — не болезнь», где он демонстрирует, как мозг пошагово учится зависимости, так же как человек учится игре на музыкальных инструментах.
Есть исследования, что в патогенезе других хронических ментальных расстройств, например депрессии, важную роль играет научение. Скажем, депрессивный человек страдает не только потому, что болен, а потому, что научился страдать вчера, позавчера, позапозавчера и так далее. И здесь есть доказавшие свою эффективность подходы, когда депрессию убирают при помощи поведенческой активации, когда через «не хочу и не буду» люди начинают ежедневно ходить, а лучше бегать, и работать с дисфункциональными автоматическими мыслями.
И, наконец, есть более взвешенный подход — aberrant learning, которого придерживается Кент Берридж, считающий, что, скорее всего, зависимость — проблема, у которой есть и черты болезни, и черты научения.
Существуют еще десятки других теорий, но эти две — болезнь и научение — доминирующие.
Есть ли что-то общее, какие-то совпадающие зоны в психофизиологии, жизненном опыте, эпигенетике у людей с синдромом зависимости?
Хороший вопрос. Вернемся к тому исследованию, которое показало, что из сотни человек лишь девять становятся зависимыми от марихуаны, 15 — от алкоголя, 17 — от кокаина, 23 — от героина и 32 — от никотина. Нигде число зависимых не превышает 50%, значит, даже самые сильные вещества вызывают зависимость у меньшинства. Так что же объединяет это меньшинство? Одно из последних масштабных генетических исследований с охватом биоматериалов 2 млн человек выявило 566 генов, в той или иной степени вовлеченных в формирование алкогольной зависимости. Не два-три гена, а 566! Возможно, это не окончательная цифра и их больше.
Но есть ряд исследований (в том числе и на близнецах), которые демонстрируют, что можно быть носителем «плохого» гена, но не стать зависимым. Оказывается, к зависимости приводит не само наличие гена, а то, что он в какой-то момент включается. На генах есть эпигенетические маркеры (настройки), которые могут включать или выключать ген. Человек может быть носителем пяти разных генов алкогольной зависимости, но так и не стать алкоголиком, потому что эти гены будут выключены.
От чего зависит, включится ген зависимости или нет?
От ряда факторов. Один из этих факторов — стресс. Если человек рождается в дисфункциональной семье, где есть домашнее насилие, и в раннем возрасте у него не формируется надежная безопасная привязанность, плюс ребенок длительное время живет в состоянии ежедневного стресса, то это влияет на эпигенетику и делает нейроны более уязвимыми к веществам, вызывающим зависимость. Стресс предрасполагает мозг к зависимости. Если у ребенка есть опыт adverse childhood experience, включающий психологическое, физическое и сексуальное насилие, то у него значительно выше риски аддиктивного поведения как попытка защиты от травматического опыта.
Стресс может быть не только дома, но и в школе или других закрытых системах в виде буллинга. И снимают такой стресс чаще всего алкоголем или другими препаратами. Даже есть такая теория — self-medication theory, когда человек таким образом пытается унять боль, а не получить удовольствие. Скажем, люди с ПТСР в большей степени склонны к зависимостям, чем те, у кого такого травматического опыта нет.
Но и отсутствие генов зависимости не гарантирует трезвую жизнь. У многих азиатов, в частности у японцев, есть гены, которые не дают им становиться зависимыми — японцы просто не переносят даже малых доз алкоголя. Но вместе с тем многие японские бизнесмены стали спиваться, так как в бизнес-среде с 1970-х годов было принято при обсуждении деловых отношений бухать. И количество зависимых японских бизнесменов значительно выросло.
Если говорить про психотип, то люди с негативной эмоциональностью, а также те, у кого слабый контроль над импульсами, более подвержены синдрому зависимости.
Сколько времени требуется на формирование зависимости?
По-разному. Кто-то довольно быстро становится зависимым, а кто-то может десятилетиями пить и постепенно подсаживаться. Среди пациентов наркологов немало пожилых людей, которые стали зависимыми только под конец жизни, достигнув клинической формы после 70 лет. Это называется «поздний дебют зависимости».
Самым странным способом лечения зависимости было и остается кодирование.
Вот, скажем, человек два года назад регулярно выпивал, а сейчас у него алкогольная зависимость. Что за эти два года с ним произошло? В это время он употреблял алкоголь с негативными последствиями — harmful use patterns. Проще говоря, не просто бухал, а так бухал, что ему от этого физически и морально было плохо. Когда человек пьет и ему от этого плохо (какие-то проблемы по пьяни, травмы, драки, аварии и прочее), но он все равно пьет, то это пока не зависимость, но уже уверенный шаг в сторону аддикции, серая зона между нормой и зависимостью. Похмелье, как я уже говорил раньше — один из трех критериев зависимости. На самом деле непьющих или мало пьющих людей в мире очень много — 60–70%. Даже в Италии с ее культурой пития регулярно, умеренно, скажем, несколько раз в неделю, регулярно пьют не больше 20%. И уже из этих 20% зависимыми окажутся не больше 5–6%. В целом цифры по всем странам Европы и Америки примерно схожи.
Пандемия, военные конфликты — это же колоссальный стресс. Как это отражается на людях и их зависимостях? Число алкоголиков растет?
Стивен Пинкер провел масштабное исследование и показал, что количество бед человечества, несмотря на масштабные войны, неуклонно уменьшается. Так что, несмотря ни на что, мы живем лучше наших предков.
Если говорить про рост алкозависимости, то мне время от времени попадаются статьи, что в России количество продаваемого алкоголя на душу населения выросло, но я бы дождался полноценных исследований.
А вот итоги пандемии уже частично проанализировали: число тревожных расстройств и депрессий в это время выросло, а вот суицидов, в том числе и подростковых, ощутимо стало меньше. Похоже, что, столкнувшись с реальной угрозой смерти, психика решила защищать жизнь.
Самые странные способы лечения зависимости?
Я думаю, что самым странным было и остается кодирование. Я беседовал с психиатром Олегом Зыковым, который стоял у истоков отечественной наркологии. Он мне рассказал, что в СССР в 1970-х годах отделений в психиатрических диспансерах, которые занимались алкоголиками, не было, они существовали только для наркоманов. Но тут случилась незадача: работники двух московских автомобильных заводов — «Москвича» и ЗИЛа — регулярно уходили в запой, и была опасность, что они сорвут план. Заменить квалифицированных рабочих было некем, поэтому общежития при заводах превратили в наркологические больницы №17 и №19, где регулярно откачивали квалифицированные рабочие кадры. Так появилась наркология, новая наука, которую стали наполнять придуманными терминами: синдром патологического влечения, синдром алкогольной деградации и тому подобное. Но вот как лечить эту деградацию, было непонятно. И тут возник харизматичный врач-«чудотворец» Александр Довженко, который в своей клинике начал всех кодировать методом стрессотерапии. В народе эту методику стали звать кодированием. Правда, брался он только за тех, кто на момент обращения был трезв уже месяц, таким образом отсеивая самых безнадежных. Он ласково беседовал, говорил, что человек молодец и у него все получится, потом брызгал в горло хлорэтилом (средством для местной анестезии), говорил «Ты больше не пьешь» и прощался. И многие действительно не пили. Что лишний раз подтверждает, что человек может бросить пить самостоятельно и без лекарств.
Примерно в эти же годы под Питером практиковал кодирование другой «чудотворец» — Виктор Столбун, он даже врачом не был. Столбун в противоположность Довженко играл злого следователя: говорил, что человек мразь и скотина, разрушил свою жизнь, и впрыскивал тот же хлорэтил, но не в горло, а в задний проход.
Сегодня есть и методики помощи людям с зависимостями с доказанной эффективностью, например всем известная программа «12 шагов». Это хорошо продуманный подход для того, чтобы зависимые, помогая друг другу, день за днем строили свою новую трезвую жизнь. Согласно статистике, 25% тех, кто начинает программу, избавляются от зависимости.
Вы несколько лет назад разработали свою программу Sober One. По каким принципам она строится?
В Sober One мы собрали в одном месте все, что работает и может помочь человеку не просто избавиться от алкогольной зависимости, но сделать так, чтобы трезвость была ему в радость. Эту программу, которая сейчас называется Sober Too, бесплатно можно скачать в приложениях, доступных в AppStore и Google Play, и день за днем строить трезвую жизнь, осознанную и осмысленную. В основе этой программы лежит транстеоретическая модель поведенческих изменений, которую психологи Прохазка, Ди Клементе и Норкросс описали в книге «Психология позитивных изменений» (Changing for Good). В свою программу я еще добавил элементы когнитивно-поведенческой и диалектико-поведенческой терапии, кроме того, есть чаты взаимопомощи, аналог терапевтического сообщества, где сидят от 40 до 60 человек в каждом чате.
У людей с солидным опытом трезвости за спиной есть сильная потребность помогать тем, кто только начал. За счет этого они друг друга вытягивают. Вот эти чисто человеческие истинные вещи работают не хуже, а может, даже лучше, чем лекарства.
Что не дает людям избавиться от зависимости?
Бросить человек не может не потому, что он слаб или глуп, а потому, что, находясь на определенной стадии, делает не те вещи. Очень важно сначала понять, на какой именно стадии вы находитесь. Для того чтобы действительно получилось, необходимы собственное желание, поддержка со стороны и ежедневные шаги в сторону независимости.
Фото: из личного архива Марата Агиняна