Большинство москвичек предпочитают рожать после тридцати, но к этому времени их здоровье редко бывает идеальным. Мария Ганиянц поговорила с заведующим кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья, главным акушером-гинекологом Пироговского центра, профессором Евгением Кирá о необходимости плановой подготовки пары к беременности, пользе совместных родов, спорах вокруг прививок от ВПЧ, а также о том, что даже если беременная женщина болеет COVID-19, у ребенка все шансы родиться здоровым.

Про женщин понятно, а почему мужчины решают стать акушерами-гинекологами? Что вас подтолкнуло выбрать именно эту специальность?

Случай. Я учился в Ленинграде на первом курсе Военно-медицинской академии имени Кирова, и мы с приятелем собрались записаться в научный кружок при какой-нибудь кафедре. Дело было осенью, и мы ходили из клиники в клинику — нас везде футболили, объясняя, что наукой нам еще рано заниматься. Вдруг начался проливной дождь, от которого мы спрятались под крышей клиники акушерства и гинекологии. В тот день там дежурил молодой доктор Юрий Цвелев, он потом возглавил кафедру и стал профессором и академиком Российской академии естественных наук. Нас он гнать не стал, напротив, дал белые халаты и повел по клинике, рассказывая историю этого замечательного места. Мы пришли в родильный зал, и в 17 лет я впервые увидел, как рождается человек.

Я был настолько потрясен чудом появления новой жизни, что не смог сдержать слез. Тогда, в 1976 году, и сказал себе, что хочу заниматься этой профессией. После трех лет обязательной службы в качестве военного хирурга я поступил в адъюнктуру и с 1985 года занимался наукой и работал на той же кафедре, где учился.

В 1997 году стал начальником кафедры своей alma mater и главным акушером-гинекологом Минобороны РФ, пока меня не переманили сюда, в Москву.

Как часто надо посещать гинеколога, если все в порядке?

Здоровой женщине каждые полгода, не важно, есть жалобы или их нет.

С какими вопросами чаще всего обращаются жительницы Москвы?

У молодых девушек, как правило, есть воспалительные инфекционные процессы, не обязательно передаваемые половым путем: нарушение микробиоценоза влагалища, бактериальный вагиноз, неспецифические вагиниты, кандидоз (грибковая инфекция). У женщин после 30 — миома матки, эндометриоз. У тех, кому за 45, особенно если в анамнезе тяжелые роды, наблюдаются опущение половых органов, недержание мочи, сексуальные дисфункции. Встретить в Москве редкую болезнь можно чаще, чем в провинции.

Современные женщины рожать не торопятся, и мысли о ребенке у них возникают не раньше тридцати. Надо в этом возрасте как-то специально готовиться к беременности?

Действительно, многие сейчас впервые рожают уже сильно после 30, и к этому возрасту у большинства женщин есть определенные физиологические изменения. Поэтому готовиться к беременности надо обязательно, причем всем, и мужчинам, и женщинам.

Прегравидарная (от латинского gravida — «беременность») подготовка должна стать модным трендом. В такое обследование родителей входит оценка физического состояния, наличие хронических, наследственных и иных заболеваний, скрининг на всевозможные инфекции. Ведь даже измененная микрофлора влагалища может влиять негативно на зачатие, вынашивание беременности и развитие плода. Хотя большинство заболеваний, даже онкологические, при правильном подходе не являются противопоказаниями для беременности, но врачи должны знать об этом заранее, чтобы предотвратить возможные осложнения.

А что делать, если во время беременности женщина заболевает ОРВИ или гриппом? Это опасно для ребенка?

Большинство инфекционных болезней, таких как грипп, ОРВИ, даже коронавирус и прочие, безопасны для плода, вирусы не проникают через плацентарный барьер. Исключение — краснуха. В медицинской практике уже есть много случаев родов пациенток с COVID-19, и младенцы были совершенно здоровые.

Насколько точны массовые скрининги, обязательные исследования патологий плода, в том числе на генетические болезни? Бывают ли ошибки?

За время беременности делается три скрининга: в первом, втором и третьем триместрах. Их цель — выявление серьезных аномалий, например анэнцефалии, когда у плода нет головы. Если выявляется такая аномалия, то беременность рекомендовано прервать, так как ребенок нежизнеспособен. Бывают и приобретенные аномалии, когда какой-то серьезный негативный фактор влияет на развитие плода уже во время беременности. В США в 1950-е годы пострадали тысячи детей, потому что их мамы принимали от токсикоза препарат талидомид, который, как позднее выяснилось, вызывает мутации генов плода, их младенцы рождались без конечностей.

Но скрининги могут ошибаться, и, если результат настораживает, стоит потратить деньги на высокоточные исследования (которые не входят в бесплатную программу ведения беременности) и лишний раз перепроверить.

Однажды я оперировал по поводу тяжелого аденомиоза одну нерожавшую женщину 40 лет, буквально по крупицам собрал ей матку. Через пару лет она забеременела и пришла ко мне на 20-й неделе вся в слезах: плоду поставили синдром Дауна. Она была готова сделать аборт. Я стал переубеждать ее, с синдромом Дауна живут, таких детей называют солнечными; говорить, что после прерывания беременности у нее шанс забеременеть еще раз равен почти нулю. Слава богу, убедил. Она родила прекраснейшую девочку, совершенно здоровую. Так бывает.

Что говорит современная наука, как лучше рожать: сидя, лежа, в воду, в обнимку с мужем?

Я учился в парадигме классического акушерства, которое пришло в Россию из Франции и Голландии XVI века. Нас учили принимать горизонтальные роды. Хотя многие дикие племена — аборигены Австралии, индейцы Южной Америки, некоторые африканские племена практикуют вертикальные роды. И у нас в Пироговском центре есть сторонники вертикальных родов, которые по целому ряду показателей происходят с меньшим количеством осложнений, таких, как разрыв шейки матки или влагалища. Но в подавляющем большинстве роды в наших больницах горизонтальные.

Что касается родов в воду, то лично мое мнение, что человек вышел на сушу не для того, чтобы обратно вернуться в море. На самом деле, нет никаких научных данных, что роды в воду лучше, чем обычные.

А вот совместные роды с мужем я всячески поддерживаю, считаю, что это прекрасно, и инстинкт отцовства включается сразу. Первый раз я увидел совместные роды в клинике Льежа в Бельгии: маме делали кесарево сечение, отец наблюдал через стекло, потом его запустили, когда операция еще не закончилась. У этого папы были такие глаза, когда ему дали малыша…

Человек вышел на сушу не для того, чтобы обратно вернуться в море. Нет никаких научных данных, что роды в воду лучше, чем обычные.

К сожалению, роды собственных детей я не принимал: первые два ребенка появились, когда я еще не был акушером-гинекологом, и меня просто не пустили в роддом, а третья дочка родилась чуть раньше срока, когда я читал лекции в Красноярске и не успел прилететь.

Но у меня есть пример однокашника, который тоже окончил Военно-медицинскую академию. Он служил врачом-травматологом на острове Кильдин в Баренцевом море. Этот остров в плохую погоду еще каких-то 20–30 лет назад был совершенно оторван от Большой земли, так ему трижды приходилось принимать роды у своей жены.

А что вы думаете по поводу модного тренда последнего десятилетия — домашних родов?

Категорически против. Сегодня частота осложнений беременностей и родов возросла во много раз: изменилась экология, на здоровье влияют техногенные катаклизмы, образ жизни жителей мегаполиса, даже одежда, например узкие джинсы, если их носить с детства, или каблуки меняют анатомию женщины.

Гарантировать женщине, что роды пройдут идеально, не может никто. Вот вроде все идет гладко, а через секунду ситуация становится тяжелой.

Оказать экстренную помощь, особенно реанимационную, на дому невозможно. Случаи, когда все заканчивалось печально и для ребенка, и для матери, в условиях домашнего акушерства не редкость. Профессиональные врачи не для того столетиями создавали квалифицированную систему родовспоможения, чтобы опять вернуться в каменный век.

Если появление ребенка не планируется, то как лучше предохраняться?

Лучше, конечно, рожать, как можно больше. Но так как в основном контрацепция ориентирована на женщину, то и решать ей, что больше подходит и нравится. Кто-то не любит гормональные контрацептивы, тогда можно выбрать внутриматочные спирали, спермицидные средства, которые подавляют активность сперматозоидов, или презервативы, наконец. Женщина должна подбирать контрацептивы, ориентируясь на рекомендации врача и собственные ощущения, учитывая, курит она или нет, вязкость крови, вагинальную микробиоту. Но стоит помнить, что беременеют и на таблетках, и со спиралью.

Почему женщины решаются на аборт и что будет, если вдруг аборты запретят?

Какие-то ограничения могут быть, но полный запрет не введут. В СССР уже был такой опыт: во время и после войны искусственное прерывание беременности было запрещено. Тогда прошла целая эпидемия подпольных абортов, и много женщин умерло. Так что нет, не запретят.

Если говорить о причинах, то они чаще всего материально-бытовые: либо мужчина бросил, либо денег и поддержки нет. Получали бы женщины после родов ощутимую материальную и социальную помощь, абортов стало бы однозначно меньше.

В книге «Посмотри на него» Анна Старобинец рассказала о своем опыте прерывания беременности на позднем сроке по медицинским показаниям (она, пройдя в России несколько кругов ада, сделала это в Германии). Страшно подумать, что переживают наши женщины, оказавшиеся в такой ситуации.

В прошлом году ведущие эксперты в области родовспоможения Российского общества акушеров и гинекологов разработали клинические рекомендации по прерыванию беременности на поздних сроках, от 12–22-й недели и от 22-й и до предполагаемого времени родов. Процедура четко прописана: сначала делается обезболивание плода, потом его умерщвляют и только потом извлекают. Естественно, проводить такие операции разрешено не всем учреждениям.

Эндометриоз — диагноз, который ставят почти всем женщинам, но при этом протекает он по-разному. У кого-то сам собой исчезает, а кому-то требуется оперативное вмешательство. Это одна из самых сложных и загадочных женских болезней, она многолика. Специфические клетки эндометрия матки могут начать размножаться где угодно: в мочевом пузыре, легких, я сталкивался даже с эндометриозом среднего уха, когда во время менструации у женщины текла оттуда кровь. Не раз приходилось делать молодым женщинам операцию и на кишечнике — из-за того, что эндометриоз настолько прорастал, что у них развивалась кишечная непроходимость.

Так как в основном контрацепция ориентирована на женщину, то и решать ей, что больше подходит и нравится.

Сегодня это действительно одна из самых серьезных женских проблем — хроническая пожизненная болезнь, которая может в определенные периоды активизироваться. Конечно, есть медикаментозное лечение, но оно не устраняет самого очага, это делается только хирургически. Правда, с наступлением менопаузы эндометриоз перестает себя проявлять.

У меня есть монография «Эндометриоидная болезнь», которую я опубликовал вместе с моими учителями. Сейчас моих учителей уже нет в живых, но у меня есть плеяда талантливых учеников, с которыми мы подготовили второе издание, посвященное эндометриозу. Эта книга скоро появится в продаже.

Есть ли какие-то способы оттянуть наступление климакса?

Молодильных яблок, увы, нет и старение остановить нельзя, но улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность возможно. Менопауза — это период, когда останавливается менструация и меняется гормональный фон. Если женщину ничего не беспокоит, как кран выключили, то и делать ничего не надо.

Но если есть раздражительность, бессонница, приливы, то в зависимости от степени тяжести состояния назначаются определенные гормональные или фитопрепараты, которые помогают убрать симптомы. Если в течение года пациентке стало легче, препараты отменяют.

Почти гамлетовский вопрос: делать или нет прививки от ВПЧ?

Научно доказано, что раки шейки матки, прямой кишки и полового члена связаны с вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска. В мире разработано несколько видов вакцин, которые должны предотвращать развитие этих видов рака.

Сегодня медицинское сообщество разделилось примерно пополам: на тех, кто за и против. Лично я не сторонник массовой вакцинации, так как нет достаточного количества статистических данных.

В России женщины часто жалуются на грубость и хамство врачей-гинекологов.

Да, бывает разное, и грубость со стороны врача, и пренебрежение. Я как председатель Этического комитета по защите прав врача и пациента Российского общества акушеров-гинекологов написал Кодекс профессиональной этики врача-гинеколога. Если кратко сформулировать основные постулаты, то надо относиться к каждой пациентке так, как ты бы хотел, чтобы врач относился к твоей жене, сестре, матери или дочери.

Кроме того, гинеколог должен быть сверхпорядочным, так как он в курсе самых интимных подробностей жизни женщины. Но кодекс-то мы написали, а рычагов по его исполнению у нас пока нет.

Какая лично у вас была самая сложная этическая ситуация?

Мне было лет тридцать, я преподавал студентам Военно-медицинской академии. Пациентки нашей клиники ложились в кресло на осмотр не только перед врачом-мужчиной, но и десятком юношей, будущих врачей. Не каждая женщина это спокойно переносила.

В тот раз была у меня пациентка с полным выпадением матки и влагалища, которое поправить можно было только хирургически. И я, рассказывая курсантам про операцию, рассуждал вслух, как это оптимально сделать: так как женщине уже за 70 лет и она не живет половой жизнью, то ей лучше полностью зашить влагалище (есть такая методика). Мы закончили осмотр, студенты ушли на перерыв, и тут пациентка ко мне подходит и очень вежливо, чуть смущаясь, говорит: «Вы сказали, что я не живу половой жизнью, но у меня есть муж, у нас очень теплые отношения и есть половая жизнь». Меня будто окатили ушатом ледяной воды, извинялся я долго. С тех пор не важно, сколько лет женщине, я и 90-летних оперировал, всегда спрашиваю: «Живете ли половой жизнью?»

Фото: из личного архива Евгения Кира