Акушер-гинеколог, репродуктолог Галина Касьянова работает в отделении лечения бесплодия и ЭКО в клиническом госпитале «Лапино». Галина Викторовна рассказала «Москвич Mag», в каких случаях бездетные супружеские пары допускают до программы ЭКО, почему она относится к естественной беременности как к чуду и сожалеет, когда пары просят утилизировать эмбрионы.

Репродуктолог — это часть специальности «Акушерство и гинекология». Врачи сначала учатся в ординатуре по акушерству и гинекологии, затем нужно пройти профессиональную переподготовку по ультразвуковой диагностике и только потом можно работать на ставке врача-репродуктолога. Отдельной такой специальности в мединституте пока нет, но, говорят, скоро появится. Репродуктологи должны знать все и по гинекологии, и по акушерству, как зарождается жизнь, как протекает беременность, особенности родов.

В СССР такой специальности вообще не было? 

Начиная с 1950-х годов, а то и раньше во всем мире, в том числе и в СССР, велись научные работы в области эмбриологии. Сначала делали исследования с животными, потом — с человеческим материалом, а в 1978-м в Англии с помощью ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение — яйцеклетку оплодотворяют в лабораторных условиях и получают эмбрион, зародыш человека. Эмбрион выращивают в лаборатории и переносят в матку женщины) родилась первая девочка — Луиза Браун (биолог Роберт Эдвардс, гинеколог Патрик Стептоу). А в 1986 году в Москве, в ЦНИИ охраны здоровья матери и ребенка, в лаборатории экспериментальной эмбриологии, провели ЭКО, и родилась девочка, а потом в Ленинграде родился мальчик, там тоже велись эти разработки. Тогда эта процедура была очень энергоемкая, на ее подготовку уходило большое количество времени.

Кто-то следит, что стало с этими детьми сейчас? Здоровье ребенка зависит от программы ЭКО?

Известно, что первые дети, родившиеся после программы ЭКО, живут обычной жизнью, зачали и родили своих детей естественным способом и по здоровью ничем не отличаются от других людей. Считается, что наши дети даже более здоровые, потому что мы перед переносом эмбриона в матку можем его проверить на генетические поломки, а сама технология ЭКО на здоровье ребенка никак не влияет. Здоровье детей может ухудшаться из-за состояния мамы во время вынашивания, например повышение давления, сахарный диабет, ну и так далее. Это может отразиться на здоровье детей, но не сама программа ЭКО.

А это кажется, что бесплодие сегодня очень распространенный диагноз? Или так и есть?

Просто пары стали чаще обращаться за медицинской помощью, и возникло больше информации вокруг этого. Думаю, сто лет назад было все примерно так же, просто об этом не говорили. Ну и на государственном уровне сто лет назад эта проблема не стояла, потому что у кого-то не было детей, а у кого-то их было очень много. В наше время статистика говорит, что частота бесплодия в браке в крупных городах имеет тенденцию к повышению, и вопрос в том, действительно ли это происходит за счет экологии и образа жизни или просто потому, что в крупных городах больше возможности для обращения к врачам и можно поставить такой диагноз.

Еще десять лет назад, во времена моей ординатуры, много пар обращались к ЭКО, но мы были не столь всемогущи, как сейчас. Например, раньше во время программы ЭКО мы получали четыре-пять эмбрионов и не могли их качественно заморозить. Мы боялись, что они погибнут, поэтому переносили в матку все эмбрионы, которые получали. Соответственно, наступала четырехплодная или пятиплодная беременность. Двойня — это уже беременность повышенного риска, а пятиплодная тем более, такие беременности заканчиваются преждевременными родами, и рождаются дети глубоко недоношенные, это считается осложнением программы ЭКО. Еще 15 лет назад мы ничего не могли с этим сделать. Потом стали появляться новые среды в эмбриологической лаборатории. Наши японские коллеги придумали новый метод заморозки — витрификацию (быстрое замораживание, которое вообще не вредит эмбриону, кристаллики воды не разрушают его структуру). И сейчас мы можем один эмбрион перенести в матку, а остальные без всякого вреда заморозить. И эти замороженные эмбрионы могут храниться столько, сколько нужно — год, два, десять лет.

Современный образ жизни не способствует улучшению качества спермы — сидячий и малоподвижный, вечером — пиво…

Изначально ведь ЭКО придумали для женщин, у которых просто не было маточных труб, вернее, они были удалены, но шло время, появилось больше факторов, которые мы научились побеждать с помощью ЭКО. И сейчас ведутся разработки по замене митохондрии, то есть, возможно, мы научимся справляться с женским репродуктивным возрастом. Думаю, еще 10–15 лет, и произойдет грандиозный скачок в этой области.

Ну и сейчас большую поддержку парам, которые не могут родить самостоятельно, оказывает государство. Если раньше мало кто мог себе это позволить, то сейчас по ОМС можно сделать программу ЭКО. Например, в 2007 году в России сделали 500 бесплатных программ, а к 2017-му — уже 62 тысяч.

Условия, по которым можно получить квоту на ЭКО, прописаны в специальном законе. Главное условие — у женщины должны быть свои яйцеклетки. Если они заканчиваются, если это сниженный овариальный резерв, то таким пациентам квота не выделяется, потому что эффекта не будет.

От чего зависит, есть яйцеклетки или нет?

Прежде всего от возраста. Чем старше женщина, тем меньше вероятность получить у нее клетки. Бывает генетическая предрасположенность, девочка родилась с малым количеством яйцеклеток, а бывает, выполняются операции на органах малого таза, удаляют кисты яичников, и тогда тоже овариальный резерв снижается. И крайне обидно, когда приходит на прием девочка 27 лет с перенесенными операциями на яичниках, мы делаем УЗИ и видим, что своих яйцеклеток у нее крайне мало. В такой ситуации нужно не терять время и быстро эти яйцеклетки получать.

А теперь начнем сначала. Пара не может иметь детей, они приходят к вам и…

Мы проводим диагностику, собираем анамнез, назначаем лечение, ведь репродуктолог — это не равно программе ЭКО. Если это возможно, мы за естественные методы зачатия. Бывают ситуации, когда у женщины нет овуляции, грубо говоря, не созревает яйцеклетка. Это генетически детерминированное состояние, в такой ситуации мы назначаем специальные препараты, чтобы яйцеклетка созрела. Пара живет обычной половой жизнью, и беременность наступает. Есть программы искусственной инсеминации — когда в день овуляции мужчина сдает свой материал, а мы тоненьким катетером вводим его в матку пациентки. Это не ЭКО, это просто оптимизация половой жизни. Например, мужчина работает вахтовым методом и в дни овуляции не бывает дома, тогда накануне он замораживает сперму и в дни овуляции мы ее размораживаем и вводим. Бывают дисфункции половой жизни и много чего еще, например у женщины нет партнера, она не в браке, тогда мы используем донорскую сперму.

Вообще, чтобы наступила беременность, должно совпасть очень много факторов. Например, должна правильно созреть яйцеклетка, ну и изначально она должна быть здоровая и качественная. Потом она должна попасть в маточную трубу, затем встретиться там со сперматозоидом и соединиться с ним, потом должна получиться зигота (эмбрион), и он должен правильно попасть в матку и внедриться в эндометрий. На каждом из этих этапов все может пойти не так. Поэтому, проработав в отделении ЭКО несколько лет, уже задумываешься: а бывают ли естественные беременности? Это уже воспринимается как чудо.

В XIX и даже в XX веке это не воспринималось как чудо. Даже пословица была «бабы еще нарожают».

В прошлые века бездетность одних пар компенсировалась многодетностью фертильной популяции. Но эта проблема была всегда, только не было значимых методов ее решения. Например, еще в Средние века в литературе говорили о гомункулусе, то есть они еще тогда мечтали создать искусственного человека! Тогда ученые долго не понимали, как и когда наступает беременность, и только когда Левенгук изобрел микроскоп и впервые увидел сперматозоиды, у него возникла идея, что да, наверное, при попадании этих сперматозоидов в женский организм и наступает беременность. Это XVII век.

Раньше считалось, что бесплодие — это чисто женская проблема. Как развеять этот миф?

Пятьдесят процентов приходящих к нам пар — это бесплодие сочетанное. Это значит, что есть какие-то патологические изменения и в здоровье женщины, и в здоровье мужчины. У мужчин бывает патоспермия — сперматозоиды плохо двигаются или неправильно двигаются, или они неправильной морфологии, или очень маленькая их концентрация, или не хватает количества, чтобы добежать до яйцеклетки и ее оплодотворить.

От чего это зависит?

Ну современный образ жизни не способствует улучшению качества спермы — сидячий и малоподвижный, вечером — пиво…  Вообще считается, что если есть незначительные изменения у одного партнера, а второй партнер суперфертилен, то это все нивелируется. Поэтому часто встречается бесплодие сочетанное — у мужчины есть какие-то изменения и у женщины какие-то изменения, и вот они встретились, и беременность не наступает. Если совершенно здоровый мужчина встречается с женщиной, у которой, может, не особо регулярная овуляция, то беременность, скорее всего, наступит. Или фертильная женщина встретилась с мужчиной, у которого отклонения по спермограмме, то беременность тоже может наступить естественным путем.

Конечно, каждый ученый хочет сделать что-то выдающееся, но вопросы биоэтики — важнейшие в нашей специальности.

Если консервативные методы лечения не помогли, мы всех полечили, но ничего не происходит, мы предлагаем программу ЭКО, чтобы не терять время и повысить эффективность наших действий.

Есть статистика, сколько ЭКО получается, а сколько нет?

Эффективность ЭКО зависит от возраста женщины. Если возраст до 30 лет, то эффективность программы ЭКО приближается к 70%, в возрасте 40 и старше — это 20–30%. У нас сейчас появилась такая технология, как тестирование эмбрионов на хромосомные поломки. Почему эффективность ЭКО у женщин старшего возраста ниже? Яйцеклетка претерпевает на себе все, что женщина испытывает в течение жизни — стрессы, болезни и так далее. Яйцеклетка никогда не обновляется и не восстанавливается, вот мы с каким количеством яйцеклеток родились, так с ними и живем, а они еще и тратятся со временем.

Сперматозоиды же каждые три месяца обновляются и вырабатываются заново, в этом и затык. Мужчина, пока живет, может стать отцом хоть в 70 лет, а у женщины репродуктивный век конечен, и ладно бы оставалась хоть одна яйцеклетка, вроде можно забеременеть. Но чем меньше их количество, тем хуже их качество. В них происходят поломки, мутации, и, соответственно, это приводит к появлению нездоровых эмбрионов с синдромом, например, Дауна, Эдвардса и так далее. А природа все, что «неправильно», отсеивает, она не дает таким эмбрионам имплантироваться. Поэтому эффективность в старшем репродуктивном возрасте невысока.

Перед тем как эмбрион перенести в матку, мы можем проверить его на хромосомное здоровье, понять, что у него нет поломок. Мы делаем специальное генетическое исследование, и когда у женщины в возрасте получаем здоровый эмбрион, то вот тут эффективность высока, появляется уверенность, что дальше будет уже все развиваться нормально.

Если женщина не сама вынашивает, а с помощью суррогатной матери, то процесс усложняется? 

У суррогатного материнства есть свои показания. Нельзя прийти и сказать: не хочу портить фигуру, хочу суррогатную мать. Показания — это тяжелые заболевания у самой женщины, из-за которых она не может выносить беременность. Или когда ей раз пять уже эмбрионы переносили, но что-то идет не так, хронические заболевания органов малого таза, матки, которые не дают совершиться имплантации, тогда есть смысл обратиться к суррогатной матери.

А у вас есть банк суррогатных матерей? 

У нас есть юристы, которые занимаются подбором суррогатных матерей. Картотеки у нас нет. Когда обращается пациентка, которой показано суррогатное материнство, мы ее направляем к юристу, они обговаривают все условия, подписывают договор, обговаривают запросы, в том числе финансовый, где суррогатная мама будет жить — у себя в городе (чаще всего это приезжие девушки) или на квартире под контролем наших кураторов, чем она будет питаться, ну и суррогатную маму ищут по этим параметрам.

Как вы относитесь к идее, что суррогатное материнство — это жуткая эксплуатация человека и его надо запретить немедленно?

Мы опираемся на закон. К суррогатному материнству есть свои показания и бывают ситуации…  Вот если с точки зрения индивидуальной пациентки посмотреть, то начинаешь относиться к этому по-другому. Например, у меня пациентка, девочка, которую в 17 лет сбила машина. Ей полностью удалили матку, но яичники остались. Она вышла замуж, очень хорошая семья, и у нее мечта — стать мамой. И никаким другим образом, кроме как используя — да, используя — суррогатную маму, мы этого достичь не можем. С точки зрения общества суррогатная мать — это зло, но когда ты смотришь на эту девочку, у которой слезы в глазах: «Я хочу своего ребенка, хочу испытать радость материнства», ты понимаешь, что, наверное, это те показания, когда суррогатная мать — благо.

А если гомосексуальные пары хотят детей, как с ними поступают?

Это очень больная тема, для репродуктологов тоже. Именно с точки зрения этики. Опять же опираемся на законодательство. Сейчас в РФ существует закон, что одинокий мужчина не может воспользоваться услугами суррогатного материнства и не может пройти ЭКО. А одинокая женщина может. Считается, что у ребенка должна быть мать, а одинокий мужчина не сможет обеспечивать ребенку необходимый уход.

А ведутся научные работы по выращиванию детей в инкубаторе?

Смотрите. Как проходит ЭКО: мы получаем яйцеклетку у женщины посредством небольшой операции, мужчина сам сдает свой материал, и дальше все это мы отдаем эмбриологам. Они соединяют яйцеклетку со сперматозоидом, после чего зигота помещается в инкубатор, где эмбрион развивается в течение пяти-шести суток. По прошествии этого времени мы понимаем, вырос эмбриончик или нет. А повлиять на его развитие в инкубаторе нельзя никак.

Нет волшебной таблетки? 

Нет, к сожалению, ждем, когда появится. Это шутка, но в каждой шутке…  Все зависит от изначального качества яйцеклетки и сперматозоида. Возможно, действительно появятся какие-то специальные среды, которые будут помогать росту и получать большее количество эмбрионов у каждой конкретной пары. Потому что в среднем на выходе из десяти яйцеклеток у нас получается три-четыре эмбриона. За шесть дней эмбрион проходит все стадии развития, вылупляется из оболочки, и ему надо куда-то имплантироваться. Если его не перенести в матку или не заморозить, он просто погибнет.

А нельзя разве создать искусственную матку?

Ведутся такие работы, конечно. Были эксперименты на животных, но это пока все на начальном уровне. Эксперименты на человеке запрещены законом, и здесь действительно должны быть ограничения, что мы можем делать, а что нет. Существуют ученые-фанатики, и все может быстро превратиться в роман Кадзуо Исигуро «Не отпускай меня» (история о том, как детей выращивали, чтобы использовать как доноров органов), поэтому должны быть биоэтические ограничения, которые будут притормаживать такие процессы и разработки. Конечно, каждый ученый хочет сделать что-то выдающееся, но вопросы биоэтики — важнейшие в нашей специальности.

Какая у вас была самая пожилая женщина, которая рожала?

Если говорить про пациентку со своими яйцеклетками, у нас наступила первая беременность у пациентки 44 лет. Как бы женщина хорошо ни выглядела, да, после сорока жизнь только начинается, и это расцвет, но с репродуктивной точки зрения это уже много, хотя бывают разные казуистические случаи. Но получить здоровый эмбрион в 46–48 лет практически невозможно. Если у женщины роды пятые, восьмые, то она может рожать и в 45, и даже в 50, как было у наших бабушек. Каждая беременность отодвигает возраст, когда яйцеклетки заканчиваются или становятся плохими. Каждую беременность яичники отдыхают, несмотря на то что все остальные органы работают за двоих. То есть за одну беременность они 40 недель отдыхают, а если их десять, то посчитайте.

Сейчас существует такое понятие, как отложенное материнство. Женщины стремятся сделать карьеру, встать на ноги, а потом встретить принца и родить.

Сейчас есть такое понятие — доноры ооцитов (яйцеклеток), это тоже биоэтическая проблема. Но законом это не запрещено, и если мы понимаем, что у самой пациентки яйцеклеток уже нет и ее супруг согласен, то берем у молодой женщины (по закону до 35 лет) клетки, оплодотворяем спермой супруга и переносим в матку жены. Генетически это будет 100% не ее ребенок, но она ощутит чувство вынашивания, родов, кормления. Обычно наши пациентки, которые приходят к программе с донорскими яйцеклетками, как только видят первый тест на беременность или эмбрион на ультразвуке, у них все мысли, что «это не моя яйцеклетка», сразу пропадают. Потом они приходят, знакомят со своими детьми и говорят, что даже мысли никакой не возникает, что это какой-то не их ребенок. Все говорят: «Вы только посмотрите, он же на меня даже похож!»

Сколько по времени яйцеклетка или эмбрион могут храниться в заморозке? Ее реально можно хранить 50 лет? Или сто?

Таких проверок у нас пока нет. Еще никто не хранил яйцеклетку 50 лет, но все возможно. У нас есть беременность после того, как эмбрион хранился 14 лет, и все прошло удачно, ребенок родился нормальный. Считается, что если эмбрион получился нормальный, то хранение на него никак не влияет. Есть такие пациенты, например, получилось у них три эмбриона, один перенесли в матку, два заморозили. Они родили ребенка, а потом говорят, что хотят оставить эти два эмбриона, которые хранятся, на всякий случай, на будущее своим детям, а то мало ли что. Но это пока казуистика.

Звучит фантастически…  Но вопрос к криосистемам — если на Земле отключат электричество, все эмбрионы и клетки погибнут…

Не столько электричество, сколько надо пополнять уровень жидкого азота время от времени. Должны быть надежное криохранилище и хорошая эмбриологическая лаборатория, потому что репродуктолог работает в паре с эмбриологом. Эмбриолог — это биолог, один из важнейших участников программ ЭКО. Он не взаимодействует с пациентами, но всецело занимается их клетками.

А если пара сделала эмбрионы, а потом они расстались и не хотят больше быть вместе?

Судьбу эмбрионов решают оба партнера. Не может прийти женщина и сказать: «Мне больше ничего не надо», должно быть согласие второй половины. Если оба не планируют рожать, то они либо хранят эмбрионы, сколько захотят, либо пишут заявление об утилизации, и это всегда очень печально, особенно когда утилизируются здоровые, проверенные эмбрионы. Это боль — утилизировать эмбриончики. Мы в таких случаях всегда стараемся разговаривать с пациентами, убеждаем их, просим подождать и подумать, всячески отговариваем утилизировать. Иногда такая беседа помогает, и люди соглашаются подождать.

Часто утилизируют? 

Нечасто. Статистику по городу не знаю, у меня в прошлом году были две такие пары.

Получается, что сейчас каждой женщине на всякий случай лучше заморозить свою яйцеклетку? 

Да, конечно. Сейчас существует такое понятие, как отложенное материнство. Женщины стремятся сделать карьеру, встать на ноги, а потом встретить принца и родить. Если женщина понимает, что в свой репродуктивный расцвет она не планирует роды, ей лучше всего клетку заморозить на будущее и сделать это до 35 лет, чтобы потом не кусать локти и не приходить к нам после сорока. К сожалению, сейчас нигде об этом не говорят, а это просто профилактика. Но есть пациентки, которые, к счастью, это делают, и проходит пять-восемь лет, они за ними возвращаются и рожают здоровых детей.

Также мы замораживаем яйцеклетки по показаниям, есть такое понятие, как онкофертильность. Если женщине назначают химиотерапию при лечении онкозаболевания, мы понимаем, что от ее яичников с точки зрения репродуктологии мало что останется. И мы стараемся до химиотерапии получить и заморозить ее здоровые яйцеклетки. Главное во всем этом — не уйти в фанатизм, повторю еще раз, очень важно соблюдать биоэтические границы. Юристы активно работают и обновляют законы вслед за научными открытиями.

На эмбрионе нельзя сделать генетическую коррекцию?

Нет, это пока невозможно технически, мы можем только проверить, здоров или нет. Но, я думаю, это не будет разрешено законом, однозначно. Например, есть генетическое заболевание — муковисцидоз, мы не можем убрать его из клетки, но мы можем проверить все эмбрионы на это заболевание и переносить только здоровый эмбрион. И когда к нам приходят родители, убитые горем, с потухшими глазами, у которых уже погибли несколько детей вследствие генетического заболевания, и потом, когда у них рождается здоровый ребенок после генетической проверки, начинается совсем другая жизнь.

Вообще главное в нашей профессии — это когда приходят пары, хотя ты их не просишь об этом, и знакомят тебя с детьми. В этот момент ты понимаешь, что все не зря. Все проблемы, трудности, переживания, когда ты думаешь, получится — не получится, когда пациенты на тебя обижаются, что ты не делаешь, как они хотят, забываются. Ведь в нашей работе много нюансов, тут главное — доверять врачу, с которым работаешь. А у врача должен быть индивидуальный подход к каждой паре, потому что никакие общие методы не работают. У меня были пациентки сестры-близняшки, казалось бы, их организм абсолютно идентичный, диагноз один и тот же, но им потребовались абсолютно разное лечение и разный подход.

Фото: Дима Жаров