Пироговский центр принимает тяжелых больных COVID-19. О том, как это происходит, рассказывает заведующий отделением анестезиологии-реанимации №1 Борис Теплых, а также о том, что нужно делать, чтобы снизить число внезапных смертей, почему каждая уборщица должна пройти курс базовой сердечно-легочной реанимации и какие самые частые ошибки в кино про больницы.

Когда в «Криминальном чтиве» персонаж Джона Траволты вкалывает умирающей от передозировки героине Умы Турман шприц с адреналином прямо в сердце, он все правильно делает?

Нет, неправильно. Адреналин в сердце не надо вкалывать никогда. 

Какие самые частые киноляпы, когда речь идет об экстренной врачебной помощи?

Самый распространенный — монитор с кривой сердечного ритма, которая внезапно становится прямой линией. В кино после этого обычно воет сирена, прибегают врачи, берут электрический дефибриллятор и ударом тока запускают сердце.

В реальности так не бывает. Сердце таким образом останавливается крайне редко. В 80% случаев остановка сердца происходит через различные нарушения его ритма, хаотичные сокращения — фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию и другие различные виды аритмий, не позволяющие сердцу работать как насосу. Если сердце остановилось и монитор фиксирует прямую линию, то запустить орган электрическим током невозможно. В этом случае нужно проводить наружный массаж сердца. А электрический ток, напротив, останавливает сердце, чтобы потом за счет систем автоматизма орган начал работать в правильном ритме.

Поэтому дефибрилляцию производят только тогда, когда сердце начинает хаотично сокращаться и на экране монитора видны помехи, свидетельствующие о его аритмогенных остановках. В этом случае действительно надо спешить: чем раньше будет произведен разряд (в первые три минуты), который на мгновение полностью остановит сердце, чтобы оно потом запустилось в правильном порядке, тем больше шансов, что человек останется жив. Каждая задержка на минуту уменьшает на 10% шанс пациента на жизнь, несмотря на другие реанимационные мероприятия. Но если вообще ничего не делать, а только искать устройство, то к пятой минуте у человека уже будут тяжелые поражения мозга из-за гипоксии. 

Какая самая частая причина смерти у вас в реанимации?

Такая же, как и в целом по Москве и по стране: чаще всего люди умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, потом новообразования, затем идут внешние причины, например травмы.

Человек живучее или хрупкое существо?

Все зависит от повреждающего фактора. Например, теннисный мячик, который на большой скорости ударит грудную клетку, может вызвать рефлекторную фибрилляцию миокарда, внезапную аритмогенную остановку сердца. И, если немедленно не провести базовую сердечно-легочную реанимацию, человек может умереть. Наверное, с этой точки зрения человек — хрупкое существо.

Что делать в случае внезапной остановки сердца у того, кто рядом?

Сначала убедиться, что у человека действительно развилась внезапная смерть, он без сознания и не дышит. Для этого нужно легко встряхнуть его за плечи и поинтересоваться, как он себя чувствует. И если вы не получили ответа, необходимо проверить дыхание. Положить левую руку на лоб пострадавшего, двумя пальцами правой руки нажать на нижнюю часть подбородка, чтобы подтолкнуть его наверх и разогнуть шею (это максимально освободит дыхательные пути), и определить отсутствие дыхания приемом «слышу-вижу-ощущаю». Ваше ухо около носа, щека около рта пострадавшего, чтобы чувствовать и слышать дыхание, а взгляд направлен на грудную клетку, чтобы оценить, движется ли она. Если у человека нет сознания и в течение 10 секунд вы не заметили дыхания либо оно было одиночным и ненормальным, мы говорим, что у пациента внезапная остановка сердца.

Следующий шаг — обязательно позвать на помощь, чтобы кто-то связался с медиками. Если никого рядом нет, то звонить самому, описать ситуацию и сказать, что вы начинаете базовую реанимацию. После этого оставить телефон на громкой связи и приступить к наружному массажу сердца и искусственному дыханию рот в рот. На 30 компрессий грудной клетки — два искусственных дыхания. Если у помощников есть возможность принести автоматический дефибриллятор, то надо это максимально быстро сделать и применить его.

Все представители рабочих профессий, от уборщицы до продавца ближайшего ларька и водителя троллейбуса, должны уметь оказывать первую помощь. Но так ли это — не знаю.

К сожалению, без специальной подготовки мало шансов, что неврач сможет совершить правильно действия по реанимации, так как есть много нюансов, например, с какой силой и в какую область грудной клетки надавливать.

Я абсолютно уверен, что большинству людей необходимо пройти такой курс. В России, по расчетным данным, ежегодно от сердечной патологии внезапно умирают 200–250 тыс. человек.

А где можно такой курс пройти в Москве? И много ли вокруг тех, кто уже владеет этими навыками?

Согласно приказу Минтруда, все представители рабочих профессий обязаны уметь оказывать первую помощь и владеть навыками базовой сердечно-легочной реанимации. Если этот приказ выполняется, то все, от уборщицы до продавца ближайшего ларька и водителя троллейбуса, должны уметь оказывать первую помощь. Но так ли это — не знаю.

При желании можно обучиться и самостоятельно, в Москве много волонтерских организаций, которые проводят такие курсы. Например, Национальный совет по реанимации (НСР) их проводит почти ежедневно.

В Скандинавии процент выживших после внезапной остановки сердца на улице вырос в 2,5 раза. У них в школах была принята программа тотального обучения базовой сердечно-легочной реанимации. Если в новостях вы видите, что шведский школьник спас родителей или соседа, это потому, что детей этому учат с самого раннего возраста.

России такая национальная программа просто необходима. Так же, как необходимо размещение автоматических дефибрилляторов, которые безопасны и дают подсказки голосом, в таких жизненно важных точках, как аэропорты, вокзалы, кинотеатры и торговые центры. Чтобы аппарат можно было принести очень быстро, где бы ни произошел несчастный случай. Построив у себя в клинике эту систему, когда дефибриллятор находится всегда под рукой (помним про три минуты), мы уже получили положительный результат.

Какие основные причины смерти больных коронавирусом? И как ваше отделение реанимации готовится к наплыву пациентов?

Больные умирают либо от повреждения легких, либо от повреждения миокарда. Сейчас проводим тренинги реаниматологов по ИВЛ, по ультразвуковому мониторингу. И так все врачи готовы, но никогда не лишним будет вспомнить, как в динамике отслеживать повреждение легочной ткани или подбирать режимы вентиляции.

Кроме того, в нашем отделении, рассчитанном на интенсивную терапию с пациентами после обширных хирургических операций, есть мониторы, которые определяют большое число других показателей — изменение уровня сегментов сердечного ритма, артериальное давление, насыщение периферического гемоглобина кислородом, высоту и наполнение пульсовой волны, частоту дыхания, сердечный выброс, доставку кислорода и прочее. Это позволяет максимально полно контролировать состояние больного. И в зависимости от данных, от того, какую функцию нужно замещать человеку, подключать те или иные аппараты: искусственной вентиляции легких (замещают функцию дыхания и доставки кислорода), экстракорпоральной мембранной оксигенации (инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом при развитии тяжелой острой дыхательной недостаточности), аппараты, замещающие функции почек или печени, и так далее.

Есть медицинские приборы или аппараты, которые вам очень нужны в отделении, но у вас их нет?

Мы счастливые люди, работаем в таком учреждении, которое удовлетворяет все наши запросы. 

Если больной лечится дома, когда ему надо бить тревогу и вызывать скорую?

В скорую надо звонить всегда, когда есть подозрение, что нужна экстренная медпомощь. Нельзя уговаривать себя, что все пройдет. Лучше советоваться со специалистами. Первоначальный процесс диагностики ведется по телефону, и врач на том конце провода принимает решение.

Что такое клиническая смерть? Люди, пережившие ее, нередко рассказывают про белые коридоры и то, что они летят на свет, но потом какой-то голос зовет их назад. Вам приходилось что-то подобное слышать от пациентов?

Сейчас такого понятия, как клиническая смерть, нет, есть остановка сердечной деятельности, которая может перейти в смерть.

Врачи не боги и умерших не воскрешают. Если человека перевели из критического состояния в более стабильное, это не значит, что его оживили, просто мы успели не дать ему умереть. Лично мне пациенты ничего про белый свет не рассказывают. После правильной сердечно-легочной реанимации человек, который приходит в себя, как правило, удивляется, что он здесь делает и почему к нему столько проводов подключено, ведь он себя прекрасно чувствует. Если все делать грамотно, то никаких видений у пациента не будет. Все эти вещи связаны с частичным неврологическим дефицитом, когда проблема, вызвавшая внезапную смерть, уже ушла, а гипоксическое повреждение мозга остается.

Если человека перевели из критического состояния в более стабильное, это не значит, что его оживили, просто мы успели не дать ему умереть.

Например, сердце остановилось, но мозг еще живет, тогда мы либо запускаем сердце, либо временно берем на себя функцию насоса, насыщаем кровь кислородом. Иногда реанимация при остановке сердца может длиться очень долго, недавно на Европейском конгрессе реаниматологов был доклад о двадцатичасовой остановке сердца, которая потом закончилась полным выздоровлением пациента. Пока мозг не умирает, то и смерти нет.

Когда не проводится или прекращается реанимация?

Есть правило, что если налицо признаки биологический смерти (необратимые изменения в организме, признаки повреждения клеток), то реанимационные мероприятия не проводятся. Мы также прекращаем реанимационные мероприятия, когда они безуспешны в течение 30 минут. Например, не можем контролировать выдыхаемый CO2, основной признак метаболизма того, что человек жив. Когда во время выдоха больного в течение получаса нет углекислого газа, возможно констатировать смерть и прекратить реанимацию.

В случае, когда сложной аппаратуры нет, а есть только кардиограмма, которая рисует прямую линию — асистолию, при этом у пациента нет пульса, то можем говорить о неэффективности мероприятий. Но сама по себе асистолия не является признаком смерти, если у нас есть возможность измерить другие параметры и поддерживается оксигенация гемоглобина.

И последнее: если дело происходит вне медицинского учреждения, в полевых условиях, то реанимационные мероприятия могут быть остановлены по усталости человека, оказывающего помощь.

Во всем мире разрешено присутствие родственников в реанимации, а у нас, несмотря на приказ Минздрава, нередки случаи, когда не пускают даже к детям.

Нашему Пироговскому центру почти 20 лет, и мы всегда пускали родственников в реанимацию. Возможно, проблема других больниц связана с тем, что родственники пытаются прорваться к пациентам одновременно с оказанием экстренной помощи другому больному, тогда они могут помешать.

В европейских странах есть два отделения — экстренной помощи, где большое количество диагностики, принимаются сложные решения, проводится интубация, и интенсивной терапии, где находятся стабилизированные пациенты. В России же это чаще всего единое отделение реанимации, возможно, в этом проблема. 

Можно ли заморозить человека, а потом его оживить, скажем, через сотни лет?

Яйцеклетки, сперма, стволовые клетки, эритроциты прекрасно замораживаются и потом возвращаются к жизни. Мы знаем, что если температура человеческого тела значительно снижена, но мозг не поврежден, то реанимационные мероприятия удлиняются во времени и врачи больше могут сделать. Поэтому вопрос не в теле, а в мозге.

Почему при смерти мозга мы констатируем смерть даже если сердце бьется? Смерть мозга — это электрический покой, клетки больше не общаются друг с другом, это фиксирует ровная энцефалограмма. Я не исключаю, что при правильной криоконсервации и успешной разморозке человеческого тела удастся запустить сердце и даже легкие, но как заставить клетки мозга вновь общаться друг с другом, я не представляю.

Фото: из личного архива Бориса Теплых