Инсульт — одно из самых опасных заболеваний человечества, лидер по инвалидности с летальностью на втором месте после ишемической болезни сердца. Пациентов, перенесших инсульт, как правило, ждет длительная реабилитация: они заново учатся ходить, есть, говорить.

Мария Ганиянц поговорила с неврологом и исполнительным директором фонда по борьбе с инсультом ОРБИ Александром Комаровым о том, почему критически важно приступить к лечению в первые три часа, какие симптомы указывают на это опасное заболевание, сколько стоит реабилитация пациента и что помогло вдвое снизить число инсультов в Москве.

Почему приступить к лечению инсульта надо именно в течение трех-четырех часов?

При инсульте чаще всего страдает мозг, но не весь: есть центральная зона, где образовался некроз, и penumbra, зона ишемической полутени, которая жизнеспособна ровно 4,5 часа от момента инсульта. Поэтому критичным считается именно этот временной отрезок, за который надо успеть доставить больного в больницу (в Москве и области к ближайшему сосудистому центру можно доехать на скорой примерно за 40 минут), оформить в приемном отделении (при подозрении на инсульт на эту процедуру отводится максимум полчаса), провести диагностику (КТ) и приступить к врачебным действиям — либо открыть сосуд, который закрылся, либо растворить тромб, либо провести нейрохирургическую коррекцию.

Успели спасти эту ишемическую полутень, которая раз в десять превышает по размеру первичный очаг, — последствия инсульта минимальны. Нет — у больного разовьются тяжелейшие повреждения мозга, при которых прогноз по реабилитации неутешительный.

В 2008 году была запущена сосудистая программа, в рамках которой во всех регионах страны была создана сеть специализированных инсультных отделений. В итоге число тяжелых инсультов и смертей при нарушении мозгового кровообращения снизилось с 80 до 14%. То же самое с инфарктами.

По каким признакам не врач может заподозрить инсульт у кого-то из близких или просто случайного человека на улице?

В английском языке принята аббревиатура — FAST (face, arm, speech & time). Смотрим на лицо — если оно перекошено, проверяем руку или ногу. Если конечности слабые и их невозможно поднять, тестируем речь. Она должна быть нарушена, как у пьяного.

При сочетании этих признаков надо срочно вызвать скорую, так как чем дольше мы решаем, тем больше клеток мозга погибает. Десять тысяч клеток каждую минуту.

А если скорая не едет? Сейчас в пандемию это более чем реально. Надо ли самим везти больного в стационар?

Время имеет критическое значение. Если скорой нет, надо везти самим. Пациентов с инсультом принимают быстро и всегда.

Какие виды инсультов бывают?

Самые распространенные — ишемические инсульты, они встречаются в 80% случаев. Это болезнь среднего и старшего возраста, как правило, связанная с атеросклерозом и сахарным диабетом, артериальной гипертензией и аритмией.

Следующие по численности — геморрагические инсульты, когда разрывается сосуд и кровь выливается в черепную коробку. Их два типа — субарахноидальные и внутримозговая гематома.

При субарахноидальном инсульте кровь разливается в подоболочечное пространство на поверхности головного мозга или внутренней части черепа, вслед за выбросом крови происходит спазм сосудов головного мозга и могут возникнуть вторичные ишемические очаги. Такие кровоизлияния преследуют молодых мужчин, женщин, даже подростков, у которых есть изначальные нарушения сосудов, аневризмы либо очень тонкие сосуды. Они случаются на фоне родов, занятий спортом с подъемом предельных тяжестей, психоэмоциональных перегрузок (адреналовый криз), даже при дефекации при запоре. Это инсульт молодых.

Время имеет критическое значение. Если скорой нет, надо везти самим. Пациентов с инсультом принимают быстро и всегда.

Внутримозговая гематома — это либо злокачественная гипертензия с гиперкризисами, либо врожденная аневризма, когда формируется синяк или гематома головного мозга. А так как у нас объем черепа конечен, то дополнительный объем вызывает смещение и вклинение в большое затылочное отверстие. Это один из самых опасных видов инсульта, и чаще всего он заканчивается смертью.

Хотя оба типа — «убивающие инсульты», если человек выживает, то реабилитация проходит лучше, чем у ишемических пациентов. Есть еще один вариант нарушения мозгового кровообращения, который, как правило, проходит бессимптомно, — транзиторная ишемическая атака. Она тоже может вызвать парезы, параличи и нарушение речи, но все это проходит в течение суток и не приводит к изменению ткани головного мозга.

А можно по симптомам определить вид инсульта?

Нет. Только при использовании первичной диагностики, например МРТ головы, которое показывает, есть ли кровь в черепной коробке. Но в зависимости от вида и типа инсульта применяются разные методы лечения в острой фазе. При внутримозговой гематоме необходимо хирургическое вмешательство. При субарахноидальном кровоизлиянии надо найти сосуд и клипировать его. А при ишемическом инсульте — растворить тромб при помощи тромболизиса.

Каковы основные причины инсультов?

Причины одинаковые и у инсультов, и у инфарктов. Развитие сосудистых нарушений связано с сопутствующими заболеваниями: артериальной гипертензией, повышенным давлением, аритмией, сахарным диабетом и ожирением, гиподинамией.

Но на первое место я бы поставил курение. Никотин вызывает спазм сосудов, который держится 15–20 минут и на фоне отягощающих факторов вызывает спазм микроциркуляторного русла головного мозга, что в свою очередь может спровоцировать инсульт, инфаркт и ишемию конечностей. Причем курение — это и сигареты, и вейпы, и кальяны, и никотиновый пластырь, все, где есть никотин.

А алкоголь?

Неумеренное потребление алкоголя, имеется в виду ежедневный прием в течение длительного времени, истончает сосуды и может привести к инсульту. Люди, которые часто употребляют алкоголь, как правило, страдают от тонких сосудов, избыточного веса и высокого давления.

У детей бывают инсульты?

Инсульт все-таки болезнь от 35 и старше. Но инсульты бывают и у детей. Как правило, они возникают в перинатальном периоде и связаны с нарушением технологии профилактики геморрагических осложнений после рождения.

По протоколу новорожденным дают викасол — витамин К3 — именно для профилактики этих осложнений. Но в течение десяти лет, с 1990 по 2000 год, в роддомах этот витамин давать перестали. За этот период резко выросло количество инсультов новорожденных. Кроме того, сегодня врачи сталкиваются с большим количеством детей с последствиями нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу.

Как только в 2000–2001 годах было принято решение опять добавить витамин К3 в клинические рекомендации акушерам, число детей с инсультами уменьшилось.

Какова статистика инсультов по Москве?

Когда в середине 2000-х научились диагностировать и дифференцировать инсульты, в Москве зафиксировали порядка 85 тыс. случаев в год. После внедрения сосудистой программы показатель в столице снизился почти вдвое, до 49 тыс. случаев.

Коронавирус приводит к инсультам?

COVID-19 — вирусное заболевание, которое системно влияет на организм, поражая легкие и вызывая гипоксическое состояние на фоне пневмонии, действует на свертывающую систему крови, стимулируя повышенное тромбообразование, и приводит к интоксикации всего организма, которая тоже негативно влияет на сосуды. Сам вирус инсульт не вызывает, но те действия, которые он оказывает на организм, могут сдвинуть чашу равновесия. Например, если у пациента мерцательная аритмия и есть опасность тромбоэмболии и на это накладывается COVID-19, то может получиться тромб, как у отца и тренера российского чемпиона UFC Хабиба Нурмагомедова. Если повышенное внутричерепное давление или сахарный диабет, то вирус тоже может привести к инсульту.

Какие рекомендации можно дать больным, которые лечатся от вируса дома?

Протокол ведения пациентов с коронавирусом с самого начала включал профилактику тромбообразования и нарушений кровоснабжения. Пациенты, которые находятся дома, также должны придерживаться протокола — антикоагулянты и антиагреганты, противовирусные и детокс-препараты.

Если не проводить профилактику, до 20% пациентов в течение первого года после инсульта переживают повторный.

Кроме того, обязательная дыхательная гимнастика для улучшения поступления кислорода, зарядка два раза в день и прием достаточного количества жидкости, не менее 2,5 литра в сутки.

Чем конкретно занимается ваш фонд ОРБИ?

Информированием и первичной профилактикой населения, адресной помощью больным и родственникам и вторичной профилактикой. Мы в том числе рассказываем о технологиях предотвращения повторных инсультов (если не проводить профилактику, до 20% пациентов в течение первого года после инсульта переживают повторный).

Как проходит реабилитация людей с острыми нарушениями мозгового кровообращения? 

Во время инсульта повреждается ткань головного мозга и нарушается замкнутость нейрональных колец. Но у человека настолько высокая пластичность мозга, что даже при некрозе и гибели клеток возможно запустить движение или функцию по новым каналам, выстроить новые нейрональные кольца путем отработки и повторения движения или действия.

В настоящее время есть трехуровневая система медицинской реабилитации. Первый этап — острый, когда сразу после инсульта, даже иногда в отделении реанимации, начинают работать с речью, глотанием, движением, вертикализацией. Второй этап — с 21-го дня от начала болезни до трех месяцев пациент проходит реабилитацию в стационаре, но не остром. В это время происходит структурное восстановление, подключение функций — обучение ходьбе, использование зубной щетки, ручки, альтернативных методов коммуникации. Чтобы научиться ходить, надо человека поставить и учить передвигаться с поддержкой, как ребенка. Тогда через многочисленные повторения у него появятся новые моторные зоны.

С ногами и туловищем занимаются кинезиотерапевты, с руками — эрготерапевты, с лицом и языком — логопеды, с высшими психическими функциями и памятью — нейропсихологи.

Если пациент попадает в больницу в первые три-четыре часа и объем поражения небольшой, реабилитация идет хорошо, и пациенты быстро восстанавливаются. Если поражения большие, то реабилитация сложная и занимает не менее года, пока пациент выработает элементы передвижения и самообслуживания.

Третий этап — амбулаторный, после выписки из больницы. По истечении года, если необходимо, назначается группа инвалидности, и люди переходят в ведение соцзащиты, которая раз в квартал будет отправлять их на реабилитацию.

Возможно ли провести реабилитацию по ОМС и во сколько обойдутся программы восстановления?

Все этапы, которые я перечислил, бесплатны и доступны по ОМС. Но, естественно, семье надо готовиться к дополнительным расходам на такси, сопутствующие товары, противопролежневые матрасы, личные консультации, логопедов, репетиторов, инструкторов-методистов и проч. Порядка 600 тыс. рублей в течение первого года.

Меняется ли психологически человек после инсульта?

В зависимости от места поражения коры головного мозга может измениться либо характер, либо поведение. Если поражены правое полушарие и кора, то изменения идут по женскому типу — слезливость, плаксивость, эмоциональность. Если пострадало левое полушарие, то нарушены речь, память и внимание. Если затронута лобная доля, то возможна симптоматика типа деменции, а если затылочная, то может появиться агнозия, человек перестанет узнавать ранее знакомые предметы зрительно или на слух. Важно понимать, что это не психиатрия, а функции.

К чему готовиться родным больного?

Многие думают, что инсульт как грипп — переболел, и все прошло. В этом смысле избыточные ожидания для родственников опасны. Семья должна понимать, что долгое время придется работать командой вместе с врачом, реабилитологами, соцработниками. Решения и разработка индивидуальной программы всегда принимаются в присутствии родственников пациента, чтобы было понятно, что может восстановиться, а что уже никогда не восстановится, что можно компенсировать ортезом, а что вернется к норме только до определенного уровня, и надо адаптировать среду (например, нога будет ходить, но человек не сможет ее высоко поднимать, поэтому надо убрать пороги дома). Смысл учить пациента передвигаться на коляске, если дома узкие двери и пороги? Но если адаптировать среду, то пациент сам себя сможет обслуживать, а у семьи появится свободное время.

Фото: Александр Лепешкин