search Поиск Вход
, 13 мин. на чтение

«Самые тяжелые пациенты — это врачи, юристы и математики» — нарколог Михаил Вандыш

, 13 мин. на чтение
«Самые тяжелые пациенты — это врачи, юристы и математики» — нарколог Михаил Вандыш

Главный врач клиники «Уника плюс» Михаил Вандыш — психиатр-нарколог (кандидатская — «Клиника и лечение неврозоподобного синдрома в структуре шизотипического расстройства»), он рассказал Ольге Дарфи о преимуществах частных клиник перед государственными, родственниках, которые совсем не помогают близким зависимым, и о том, как изменилась наркозависимость за последние 15 лет. 

Чем занимаются наркологи?

Наркология включает лечение алкоголизма, наркомании, очень много стало игровой зависимости, от карт, казино, ставок на спорт. В общем, работы невпроворот.

Чем частные клиники отличаются от государственных?

То, что пациент оплачивает лечение из своего кармана, с одной стороны, плюс — пациент не боится, анонимность гарантирована, он не попадает в статистику. С другой — есть минус: в медицине правила игры должны исходить от врача — лечение, его длительность определяет врач. А когда пациент или родственники платят, они словно в ресторан пришли — рыбу с картошкой буду, а десерт не буду, и начинается эта история отказов от необходимых процедур. С другой стороны, в плане денег бывают случаи, когда во главу угла ставится желание заработать. И здесь нужно быть честным и реалистичным, на первое место ставить истинные потребности пациента, а эта грань часто размывается.

Много в Москве частных наркологических клиник? И какие критерии выбора? На что обратить внимание?

Много, очень большая конкуренция, врачи и средний персонал перетекают туда-сюда. Прежде всего нужно смотреть, какая первичная специализация врача. Наркология, кажется, простая дисциплина. Пришел больной, его прокапали, лекарство назначили и отпустили. Поэтому в наркологии много случайных людей, а нарколог должен быть психиатром, а не стоматологом или патологоанатомом. Он должен все понимать про высшую нервную деятельность, психические нарушения, поведение человека. Наркология — это отрасль психиатрии, нет отдельной специализации — нарколог. И в учебниках, и старых, и новых, есть общая психиатрия, частная психиатрия и наркология, которая входит в отрасль частной психиатрии. В Советском Союзе, например, все зависимости лечили в психиатрических клиниках.

Потом надо смотреть, сколько времени клиника работает на рынке, отзывы читать. Но их тоже и конкуренты заказывают, это как везде — можно вылечить 20 человек, им все понравилось, но они отзыв не написали, а пришел один, который остался недоволен, и написал отзыв. Нужно смотреть лицензии, многие работают под чужими лицензиями и создают фейки.

А лечение примерно одинаковое во всех клиниках — где-то более современные и дорогие препараты, например, мы уделяем аптеке много времени, а кто-то экономит. В доказательной медицине никаких специальных секретов лечения зависимости на сегодняшний день нет.

А почему вы решили, что нужно открыть именно свою клинику?

У меня всегда была мечта что-то свое сделать, ну и друзья вынудили. Но если серьезно, в госклинике ты всегда знаешь свою зарплату, и она стабильна. А здесь у тебя огромное подразделение — ответственность, зато нет такой бюрократии и циркуляции бумаг, как в госучреждении, дышится нам гораздо легче.

Ну и третье — система реабилитационной помощи в государственных клиниках не так развита, как в частных. Можно попытаться помочь человеку на всех этапах, после клиники обязательно должна быть реабилитация. К сожалению, мало кто до нее доходит, но у человека, который прошел весь цикл, формируется ремиссия, и высок шанс, что он не вернется как пациент. Это очень важный бонус в работе — когда ты понимаешь, что кто-то действительно остановился, и ты ему помог. Раньше я думал, что спасения нет, а тут понял, что можно назначить комплексное лечение и добиться комфортной ремиссии. Хотя бывают и невозвратные пациенты — те, у которых уже слишком глубоко задеты все жизненно важные центры.

В ординатуре я работал похметологом, это очень своеобразная работа, немного напоминает работу хирурга, который лечил раненого парня в фильме Балабанова «Жмурки». Я в это втянулся и увидел, что алкоголизм не безнадежный диагноз.

Как лечат?

По протоколу — лечение в основном симптоматическое, убираем токсические метаболиты алкоголя, увеличиваем объем жидкой части крови, улучшаем диурез, льем ионы, вещества, помогающие сердечной мышце, витамины группы В, ну и дополнительные растворы, которые регулируют сосудисто-вегетативные нарушения, улучшаем качество сна. В этом поле работать не сложно, иногда бывает страшно, потому что больные бывают в крайне тяжелых состояниях, но самое сложное — это привить мотивацию на лечение, и вот выработка этой мотивации может занимать от недели до многих лет.

Как убедить человека, что ему надо лечиться? Какие рекомендации?

Зависимые люди больше всего переживают из-за отношений, денег и власти — это три ахиллесовы пяты. И здесь надо быть очень трезвым, так как многие родственники, живя с зависимым человеком, сами того не желая, включаются в игру, состоящую из лжи, манипуляций и различных форм самообмана. Это называется созависимость. Ее тоже надо лечить.

У созависимых возникает ложное чувство вины, когда человек думает, как я ему сейчас страшное скажу, что ему типа лечиться нужно, а ему будет еще хуже. Таким образом он берет ответственность за его болезнь на себя.

Здесь нужно очень четко отстаивать свои границы и быть взрослым — не родителем, который спасает, а твердым и последовательным: «Вот мы с тобой договаривались, ты продолжаешь употреблять, меня это не устраивает. Я готова тебе помочь, если ты будешь лечиться. Ты идешь к врачу, а если нет, живи дальше один со своей болезнью». И не стоит делать никаких уступок.

Многие родственники, живя с зависимым человеком, сами того не желая, включаются в игру, состоящую из лжи, манипуляций и различных форм самообмана.

Иногда бывают странные случаи созависимости у родителей, когда они в своей паранойе начинают пациентов от нас защищать. Например, у нас пациент: сорок лет, соль употребляет, а при употреблении соли бывают еще не очень хорошие сексуальные перестройки. Вот у него возникло ощущение, что в мочеиспускательном канале что-то застряло, и он начал железным тросиком там все себе чистить. Мать в ужасе мне звонит, срочно помогите. Ну привезли его, положили, все сделали. Лежит он дня три-четыре подавленный, несчастный и уставший, потом немного пришел в себя, говорит, выпускайте меня. Мы видим, что рано выпускать. Зовем мать, она приезжает, он ей объясняет, какие тут врачи пи*арасы и лечение ужасное. Она гладит его по щеке, типа, бедный, мучают тебя врачи-уроды, сейчас я тебя сама вылечу. Наливает ему стакан воды, вот тут микроэлементы, йод, он залпом выпивает, утирает рукавом слюну, сообщает, что ему легче стало. Ну и с проклятиями в наш адрес они выписываются из клиники. Вот что дальше будет с этим человеком?

Где та тонкая грань, когда человек еще здоров, но просто выпивает, и когда он уже болен?

Начнем с алкоголизма. Мы знаем две формы употребления алкоголя — злоупотребляющие, у них тоже бывает абстинентный синдром. Но у них так устроена психика и эмоционально-волевая сфера, что когда они сталкиваются с последствиями своего употребления (не важно, какими — «очнулся, гипс», или выговор на работе, или подрался с кем-то, или потерял кошелек), они легко отказываются от спиртного. Мы им оказываем помощь, выписываем лечение, но, выйдя от нас, у них не бывает проблемы не пить, они спокойно представляют свою жизнь без стакана.

Вторая категория граждан — ядерные алкоголики или наркоманы, которые начинают социально выходить из строя. У них есть телесные и психические последствия употребления веществ, но они всегда думают, что употребляют, потому что скакнул доллар, жена, коза, достает, режим в стране, ужасная погода, ну и прочие совершенно нелепые оправдания. Такие люди не могут представить свою жизнь без спиртного. Говоришь ему: надо прекращать, а он: что ж это я, теперь бокал шампанского на Новый год не выпью? Он это шампанское лет пятнадцать назад пил, давно пьет невероятные объемы водки, у него алкогольный гепатит, он горячку перенес.

Если есть внутреннее опасение, болеете вы или нет, то просто подумайте, представляете вы свою жизнь вообще без алкоголя или нет.

Чаще всего человек начинает пить примерно в конце пубертата, при окончании школы, в начале свободной жизни, от пятнадцати до двадцати пяти, это основная часть наших пациентов. Но некоторые начинают пить и позже, и вот эти пациенты, поскольку они начинают болеть в зрелом возрасте, не такие инфантильные, они чаще и приходят к осознанию своей зависимости и желанию от нее избавиться.

Есть такая закономерность, что когда подростки начинают злоупотреблять, они как бы застревают в том психологическом возрасте, в том моменте, когда начали пить. Приходит гражданин на прием, ему около сорока пяти, у него — кофта с капюшоном, майка с неприличной надписью. На полном серьезе он начинает петь басни, какой он крутой человек и «на районе» авторитет, как он со всеми разобрался, потом встает на самокат и едет в винную лавку. В общем, критика и осознание болезни возникает у людей, которых болезнь настигла в позднем возрасте.

А с социальным статусом никак не связано осознание болезни?

Самые тяжелые пациенты — это врачи, юристы и математики. У них так устроено мышление, все абсолютно рационально — «пью, потому что» или «уж не так часто я пью, вон Иван Иваныч пьет больше» или «я же хожу на работу». Все зависимые люди преуменьшают болезнь, это такой защитный механизм, называется «анозогнозия», отрицание болезни.

И они сами не приходят?

Да, чаще всего потребность исходит из окружения — жена поставила вопрос ребром, и он такой, ну ладно, пойдем, схожу к твоему шаману, посмотрим, что он мне такое скажет, чего я сам не знаю.

И тут уже вы его кошмарить начинаете…

Мы просто делаем биологический скрининг, анализы, биохимию, УЗИ печени и показываем пациенту всю картину заболевания, а дальше он решает, что делать. К тому же наши пациенты имеют абстиненцию — синдром отмены, а это кроме тоски и плохого настроения еще и тахикардия, давление, бессонница, нарушение стула — вся вегетативная система. Тут и начинается наша работа.

Если есть внутреннее опасение, болеете вы или нет, то просто подумайте, представляете вы свою жизнь вообще без алкоголя или нет.

На первых этапах болеющего невозможно убедить, что он алкоголик, и вот эта работа на формирование ремиссии может длиться годами, этим занимаются психологи и психотерапевты. И тут все очень индивидуально. Вот говоришь человеку: окей, ты не болеешь алкоголизмом. Но давай заключим с тобой договор — посмотрим, сколько времени ты сможешь не пить. А когда сорвешься, приедешь и поговорим. Все наши пациенты говорят: «Все, я принял решение, больше не буду пить». Но это все равно, что сказать, когда вы заболели пневмонией: «Я принял решение, что завтра у меня не будет температуры 38».

А как вы контролируете, пьет человек дальше или нет?

После выписки прописывается определенная терапия, направленная на снижение тяги к алкоголю, на снижение перепадов настроения. Два специалиста — врач и психолог — начинают работать с эмоционально-волевой сферой, расспрашивают, как и что было. Больные ведут дневник наблюдений, сейчас это модная тема — вести дневник. Я считаю, это одна из немногих и оправдавших себя систем когнитивно-поведенческой психотерапии, направленная на осознание и изменение поведения.

А возможно сейчас насильно забирать больных из дома и помещать в клинику?

Здесь все связано с законодательством. Человека привозят к нам в клинику, он видит белый халат, кричит: «Врачи-убийцы!» и убегает обратно. А мы не имеем права лечить человека без добровольного согласия, он должен подписать согласие.

Если он ручку держать не может, как подпишет?

Больных в таком состоянии мы не берем. Если человек мертвецки пьян, его никто никуда не забирает, мы ждем, когда он проспится, и у него начнется состояние абстиненции. Тогда он приезжает к нам и готов получать помощь.

В Москве есть две основные больницы: 17-я наркологическая — шикарный современный корпус, и 19-я в Люблино, там есть круглосуточные приемные отделения, туда родственники всегда могут привезти пациента и оформить госпитализацию.

А если человек пьяный и бегает с ножом? Жена что должна делать? Допустим, в полицию она не хочет звонить.

Надо звонить в полицию и в городскую психиатрическую перевозку. Чаще всего такие состояния — это делирий, лучше вызывать «112».  Может, у него травма головы была, и его надо в нейрореанимацию. Или отравление сильное.

А капельницы когда ставят?

Когда абстиненция, причем их надо обязательно ставить. Приезжает похметолог и приводит человека в чувство. У алкоголиков полностью нарушен кислотно-щелочной баланс, у них мало плазмы, дисбаланс ионов, ну и так далее, все это надо корректировать.

Перевозка «112» может человека насильно забрать в клинику?

Только в том случае, если он подпадает под статью 29 Закона о психиатрической помощи, под один из трех пунктов. Приезжает бригада, врач пишет освидетельствование, бумаги отправляются в суд, и суд определяет, что больному необходимо проходить лечение.

И что это за пункты?

Первый, что пациент опасен для себя и окружающих — нож, ружье, он нападает или лезет в петлю. Второй — его состояние ухудшается без оказания квалифицированной медицинской помощи. Например, белая горячка, эпилептический припадок или потерял сознание и не может ничего подписать. Ну и третье — не способен к самообслуживанию, но это уже относится к деменции.

А какие признаки белой горячки?

Например, спутанность в месте и времени (лежит человек в палате, а ему кажется, он в аэропорту Домодедово, сейчас полетит), искажение реальности (когда обои на стене кажутся червяками), тревога (вот кто-то сейчас придет и в страшное место заберет). Потом пропадает сон, повышается температура, давление, тревога усиливается, психомоторное возбуждение (больной может начать бегать или прыгать), галлюцинации (человек лежит на кровати, спрашиваешь его, что он делает, а он: «Вот сейчас на фуре разворачиваюсь»).

Сколько можно пить в день, чтобы не стать алкоголиком?  

Все очень индивидуально, алкоголизм — это такая болезнь, мы вообще не знаем причины ее возникновения. Вот инфекционист берет мокроту и выявляет возбудителя болезни, он точно знает. А мы лишь догадываемся, мы видим закономерности — наследственность, психотип, среда, в которой человек рос, семейные и культурные ценности, все имеет значение, правда, иногда не имеет.

Я даже вот здесь в клинике стою на балконе и наблюдаю, как подростки в клумбе роются. Понятно, что они там не цветы поливают.

Надо обращать внимание на предвкушение от употребления, это когда в голове появляется история: вот сейчас, сейчас наконец-то я уже выпью!  Сокращение частоты между алкогольными эксцессами. Контроль алкоголя. Например, я принял решение, что на день рождения, на который пойду сегодня вечером, выпью сто граммов крепкого. Я знаю свою норму и больше пить не буду. Прихожу на день рождения, выпиваю свои сто граммов и не испытываю дискомфорта, сижу спокойно на вечеринке без всякого алкоголя.

Блин, у меня нет такого. Как это — сидеть на вечеринке и вообще не пить?  

Ну что ж, оставайтесь у нас!

Хорошо. А наркомания…  Там такой же сценарий?

Наркозависимость очень изменилась за последние 15 лет. Пациенты, которые в 1990-е употребляли героин, конечно, кто-то умер, кто-то спился, но есть мамонты, которые выжили. Сегодня не выживет никто. На место опиатов и героина пришли синтетические катиноны — мефедрон, альфа-ПВП, синтетические каннабиноиды, то, что раньше называлось спайсом. И проблема в полинаркомании. Вот этот калейдоскоп — сначала употребили эмдиэмэй, потом начали бухать, потом покурили марихуану, потом грибы, потом опять стали бухать или нюхать кокаин, и вот такой замкнутый круг. Сегодня мононаркоманию мы уже не видим, и это настоящая трагедия. Первая причина — доступность. Раньше надо было запариться и намутить себе что-то и только через знакомых. Это была целая долгая история. А сейчас услышал, что можно попробовать что-то веселое, тут же нашел в интернете, деньги перевел и все получил. Я даже вот здесь в клинике стою на балконе и наблюдаю, как подростки в клумбе роются. Понятно, что они там не цветы поливают. Все очень дешево, можно хорошо заправиться за небольшие деньги.

Ну и огромная проблема — синтетика. Это очень токсичная история, которая вызывает быстрое привыкание. Она дает сильную эйфорию, и подросток уже ни с чем ее сравнить не может. Контурные нейроны — это структура всего нашего человеческого, синтетика их быстро разрушает, катиноны очень часто вызывают шизофреноподобный психоз, когда есть мании преследования, галлюцинации, ощущения двойников, открытость мысли, синдром Кандинского — симптомы шизофрении первого ранга.

Раньше считалось, что самый страшный наркотик — героин, его вылечить нельзя. Раз попробовал, и все. Это по-прежнему так?

Героин действительно очень сильно действует на центр удовольствий. Это связано с тем, что у нас у всех есть еще наши внутренние опиаты, которые вырабатывает сам организм. Но когда к нам приезжает героиновый больной, мы все хлопаем в ладоши. В начале действительно с ним сложнее — он будет нудить и сопротивляться, но у него не разрушен рассудок, с ним намного проще коммуницировать. Это не значит, что я призываю употреблять героин, боже упаси, просто данность такая. А ребята, которые употребляют вот эту соль, очень сложные, если мы говорим про реабилитацию — восстановление жизненно необходимых навыков. А у многих вообще абилитация — обучение заново. Например, после психоза они не умеют разговаривать с людьми, особенно подростки, которые еще вообще ничему не научились. Они не умеют существовать автономно и, начиная употреблять, становятся совсем разрушенными существами, которых сложно потом адаптировать к жизни.

А взрослые не употребляют соль?

Употребляют, причем многие в Москве думают, что они употребляют кокаин, платят баснословные деньги, а это оказывается мефедрон. Лечение таких больных также делится на медицинское воздействие на биологическую и психическую сферу и психологическую, в основном эмоционально-волевую. Если у человека психоз, то лежать нужно около 30–50 дней. Реабилитация — от 6 до 12 месяцев, если особенно тяжелое состояние, то лучше пройти стационарную реабилитацию.

А игромания? Какая специфика у этой зависимости?

Там проблема заключается в том, что, например, человек, страдающий химической зависимостью, со временем сталкивается с последствиями, с разрушением организма, и это напоминает настоящую болезнь. Разрушение тела становится дополнительным звонком и мотивацией лечиться. А у игромана ничего не болит, у него только разрушено мышление и проблемы с деньгами, а в остальном все неплохо.

А почему игроки все время проигрывают?

Наступает одержимость, и это похоже на химическую зависимость. Мы говорили, что независимый человек, придя на день рождения, может выпить столько, сколько он запланировал. То же самое с игроками. «Вот я сейчас ставку сделаю и выиграю». Он делает ставку, выигрывает, ему нужно остановиться, но он не может, и пружина закручивается вниз.

А компьютерная игромания?

Это просто уход от реальности, похоже на наркотики. Человек, который употребил наркотики, нереалистично смотрит на себя и окружающий мир, море по колено…  Игра тоже уход совсем в другую реальность, в этом и асоциальность. Но чаще всего по поводу проблем с компьютерными играми приходят мамы школьников, и здесь, конечно, важна роль семьи в жизни этого ребенка.

И как вы их лечите?

Есть препараты, которые выравнивают эмоциональный фон и настроение, потому что у игроманов тоже есть синдром отмены. Ну и психологическая работа. Есть группа «Анонимные игроки» — это огромное сообщество.

А можно связать игроманию с типом воспитания?

Можно связать с отсутствием воспитания. Конечно, легче усадить ребенка за компьютер, чтобы он не мешал, чем морочиться с ним и заниматься. А эта модель, когда ребенок уткнулся в экран, развивается и дальше, ничего сверхъестественного.

А киберспорт?

Не знаю, я пока сам для себя не решил, что это. С одной стороны, это уход от реальности, но с другой — вроде какое-то занятие, и общество к этому нормально относится.

Процент излечиваемости?

У тех ребят, которые проходят полный цикл, высокий процент излечиваемости, процентов пятьдесят-шестьдесят.

Ого…  Это высокий процент?!

Фото: Даниил Овчинников