В роду у Алексея Света были вирусологи, неврологи, терапевты, иммунологи, онкологи, гинекологи и сексопатологи. Кардиолог и главный врач Первой градской больницы им. Н. И. Пирогова рассказал Ольге Ципенюк о своей семье, первые сведения о которой появились два века назад, о типично московских болезнях и о том, что такое «хороший врач» сегодня.
Вы коренной москвич?
Еще какой. Первые сведения про нашу семью появились после пожара 1812 года. Но поскольку Москва начиная с XV века горела примерно раз двадцать, не исключено, что мы жили в городе и раньше — просто летописи не сохранились. Так что доказательно наш род известен где-то с конца XVIII века. Во многих москвичах намешано разных кровей, во мне, к примеру, русская, еврейская, татарская, немецкая и французская.
Расскажете подробнее?
Родственники со стороны мамы по женской линии — Карповы и Платовы, донские казаки. Среди них легендарный наказной атаман граф Матвей Иванович Платов, герой войны 1812 года. Прадед по маминой линии был сыном богатых минусинских евреев, дальних родственников Рубинштейна, основателя Московской консерватории. Быть евреем в Минусинске в 1800-каком-то году занятие не для слабонервных, так что потихоньку они начали оттуда выбираться. Прадедушка, Моисей Матвеевич Рубинштейн, уже окончил Казанский университет, был одним из известнейших психологов первой трети ХХ века. Преподавал во Фрайбурге, лет пять назад Рурский университет выпустил полное собрание его сочинений. Был профессором Московского университета и преподавал в университете Шанявского, точнее, это был не университет, а медицинский факультет Высших женских курсов — из него вырос 2-й мед, 2-й Московский мединститут, носящий ныне имя Пирогова. А еще прадед основал Иркутский университет и был его первым ректором.
Как он попал в Иркутск?
Страна послала. Мой дед, который пережил все три революции и Гражданскую войну, рассказывал мне, как они всем семейством туда поехали. Послали-то прадеда создавать университет красные, а ехать надо было в теплушках через белых, через Гражданскую войну. Добирались месяц — родители и четверо детей. Но, слава Богу, когда переехали линию фронта, среди офицеров нашелся папин, в смысле прадедушкин, студент, так что они благополучно доехали до Иркутска.
В каком колене возникла связь ваших предков с медициной?
Она, наверное, никогда не прерывалась. Второй мой прадед, дядя Жорж, Георгий Феликсович Жаке — в какой-то момент наша родословная пополнилась немцами и французами, которые осели в Москве после наполеоновского пожара, — так вот, этот дядя был известнейшим московским гомеопатом. Он был женат на Марии Александровне Дурасовой, актрисе МХАТа, и плевал на советскую власть — имел патент на частную практику, носил галстук-бабочку и ездил на «Победе» с шофером. Терапевт, невролог, в какой-то момент занялся гомеопатией — тогда она еще не считалась продажной девкой капитализма. Я лет восемь назад смотрел его 90-летнюю пациентку, бодрая старушка, только что вернулась с Тибета. Рассказывала, что в начале 1930-х ее, маленькую с диагнозом «туберкулез», привели к дяде Жоржу в Трехпрудный переулок: «А он сказал: “Нет никакого туберкулеза”, — и дал горошки». Так что я с уважением отношусь к своей медицинской родне.
По отцовской линии тоже были врачи?
Папина фамилия Свет — редуцированная от Свет-Молдавских. И Молдавские, и Светы были богатыми купцами, харьковскими и полтавскими. В Полтаве до сих пор стоят два сиротских приюта, построенных моим прадедом. Прабабка по папиной линии, баба Женя, Евгения Давыдовна Свет-Молдавская, имела редкую по тем временам специальность — гинеколог-сексопатолог. Профессор, доктор наук, она принимала в единственном на всю Москву психоэндокринологическом диспансере на Арбате. Я очень ее любил.
Узкие специалисты приходят к терапевту и говорят: «Слушай, мы, конечно, левую ноздрю отлично сделали, но в целом здесь что-то не так».
Ее младший сын, мой двоюродный дед Георгий Яковлевич Свет-Молдавский, тоже довольно известная фигура: вирусолог, онколог, иммунолог, членкор Академии медицинских наук, лауреат Госпремии, работал в онкоцентре на Каширке. Основоположник теории канцерогенеза в нашей стране, он был учеником выдающегося вирусолога Льва Александровича Зильбера.
Затем медицинская династия продолжилась.
Отчасти, потому что папа не медик, папа — физик. А вот мама у меня врач, очень хороший доктор.
Она ведь тоже кардиолог?
Это я «тоже кардиолог». Да, мама много лет проработала в кардиоцентре.
Это она убедила вас в выборе профессии?
Я хотел быть артистом. Но мальчик из приличной семьи артистом быть не может: сначала научись делу, хоть на макаронной фабрике поработай, а потом кривляйся. И я благодарен маме за эту жесткость.
По основной медицинской специальности вы кардиолог, но называете себя терапевтом. Почему?
Потому что терапевт — главная специальность, матрица, с которой все начинается. Узкие специалисты приходят к терапевту и говорят: «Слушай, мы, конечно, левую ноздрю отлично сделали, но в целом здесь что-то не так». В идеале терапевт — потому-то он и называется по-английски GP, general practitioner, врач общей практики — должен видеть общую картину.
Что умеет западный GP, чего не может отечественный терапевт?
Хороший вопрос. У европейских, американских GP совсем другая система образования — в цивилизованном мире эта специальность предполагает три-четыре года резидентуры. Наша система медицинского образования была хорошей калькой с немецкого классического образования — пока были живы и преподавали еще те люди. Сейчас многое изменилось и, увы, не к лучшему. Западный студент изучает все очень серьезно. Медицинский институт в любой стране — вуз с самым высоким конкурсом баллов и аттестатов. Учишься, сдаешь экзамены, чего-то не сдать — нельзя. Один раз можно пересдать, второй — с большим трудом, а третьего раза просто не будет. Важно еще и то, что человеку, который пришел учиться, дают направление в рамках общей картины, общего поля знаний. Биохимия, анатомия, физиология, гистология: проходят печень, тут же труп, тут же печень рассматривается комплексно с точки зрения всех этих областей медицинского знания. А у нас печень изучают сначала на анатомии, потом отдельно на гистологии, потом на физиологии, потом на биохимии, проходя одно и то же четыре раза под разным соусом. А информация лучше усваивается, когда знания систематизируются и даются комплексно.
Вы сказали, что наша система медицинского образования была хорошей. Почему в прошедшем времени?
Я окончил институт в 1995 году, когда система еще работала — учили нас хорошо и достаточно жестко. А потом за лозунгами как-то потерялся смысл профессии. Сегодняшние студенты, мне кажется, перестали понимать, как они потом будут работать, а главное — зачем и как они должны учиться, читать книжки, изучать язык. Врач без английского — это нонсенс, но спросите сегодня у двадцати членов Российской академии медицинских наук, кто из них знает английский язык — боюсь, результат нас разочарует. Вот Дмитрий Пушкарь, главный уролог Российской Федерации, врач с мировым именем — высочайший профессионал только по одной причине: он не устает учиться. Когда всемирно известный уролог Пушкарь едет на конгресс, он сначала дает собственную лекцию или мастер-класс, а потом сидит на всех сессиях, слушает и записывает — это доктор, который учится всю жизнь. Если хочешь стать врачом в России, надо очень много работать самому.
Вопреки системе?
Не совсем. Просто в Америке система от тебя очень много требует, а здесь ты должен пахать сам, как бы без надзора. При этом не надо никого идеализировать — мои доктора периодически ездят на совместные проекты с университетской клиникой города Нэшвилл в штате Колорадо и говорят: «Тамошние резиденты часто очень средние врачи, но да — у них огромный объем базовых знаний».
Быть врачом в столице — привилегия или дополнительная нагрузка? И что за экзамены ввели для получения статуса московского врача?
В нашей профессии не бывает привилегий без дополнительной нагрузки. А экзамен на статус московского врача — это квалификационный тест. Не берусь его оценивать, как это делают многие мои уважаемые коллеги.
Я познакомил урологов с реаниматологами, травматологов с педиатрами, онкологов с гинекологами.
К сожалению, здесь проявляется свойство советского человека — сначала все раскритиковать, как в анекдоте, где человек играет на скрипке, танцуя на канате под куполом цирка, а зритель говорит: «Ну это не Ойстрах». Наверное, сразу Ойстрахов мы не получим, но если можно выделить умных, инициативных, трудолюбивых — почему нет? Почему не заполучить себе в больницу людей, которые знают в три раза больше, чем среднестатистический доктор?
В Москве без этого нельзя работать?
Можно. Но сданный экзамен дает приоритет: к примеру, при назначении заведующего отделением у такого специалиста заведомо больше шансов получить должность.
В Первой градской много врачей, сдавших этот экзамен?
Достаточно — урологи, хирурги, анестезиологи.
Что изменилось в Первой градской с момента, как вы ее возглавили? Можете похвастаться.
Хвастаться не буду, потому что я реалист. Она очень большая, наша больница. Большая во всех смыслах: 4 тысячи сотрудников, из них 800 врачей, 2 тысячи человек среднего медицинского персонала. А еще восемь женских консультаций и родильный дом. И все это размещается на 28 гектарах, где больше 30 корпусов, из которых 20 — памятники архитектуры. А значит, чтобы вбить гвоздь, ты должен получить разрешение чуть ли не марсианского трибунала. Я работаю в Первой градской шесть лет и точно знаю, что нельзя успокаиваться и радоваться, надо все время искать недостатки. Если говорить о конкретных вещах, которые появились с моим приходом, которыми я действительно горжусь, это в первую очередь современная информационная система, это «реанимация входа» — больных в тяжелом состоянии сразу везут в реанимационное отделение, минуя приемный покой. Мы выстроили правильную логистику, и вот результат: летальность в первые сутки поступления пациента снизилась втрое.
Что изменилось с вашим приходом для врачей?
Когда я пришел, то с удивлением обнаружил, что никто никого не знает. На второй неделе после моего вступления в должность позвонил однокашник, который работает у нас в реанимации: «Леш, познакомь меня с урологами, что-то я неважно себя чувствую». — «Милый, ты здесь двадцать лет работаешь». — «Да я не знаю никого». Я познакомил урологов с реаниматологами, травматологов с педиатрами, онкологов с гинекологами. Теперь больного обсуждают все вместе, все друг друга знают, все знают, кто хороший, кто плохой.
А зачем вы держите плохих?
Потому что сложнее всего уволить человека с государственной должности и потому что есть жалость, обыкновенная человеческая жалость. Хотя через год моего главврачества мне сказали: «Вы, Алексей Викторович, такой добрый и мягкий, за этот год из больницы уволили больше людей, чем трое ваших предшественников». Да, приходится иногда увольнять профессионалов. Вот завтра у нас будет неприятный разговор с доктором — неплохим — о его отношении к пациентам. Наш девиз — учить, лечить и сострадать. Но вот что на первом месте? Если дурак сострадает — это опасно. Если безжалостный лечит — иногда получается хорошо. Тут очень все сложно.
Что было самым сложным, когда вы вступили в должность?
До Первой градской я был главврачом в 63-й больнице: через год после моего прихода там появилась компьютерная сеть, заработала медицинская информационная система. Там было всего три корпуса, я их обегал за 40 минут, а дальше не знал, что делать, поэтому бросался лечить больных. Когда я пришел сюда — как мне сказали, в лучшую больницу Москвы — мне какой-то седой старик с утра подал большие бумажные листы. Спрашиваю: «Это что такое?» — «Отчет по больнице». Я тогда собрал своих заместителей, сказал: «Давайте вы мне хоть на электронную почту будете писать, что происходит». А сейчас с утра прихожу, нажимаю на клавишу и вижу полную картину: больные, склад, деньги на счетах, аптека — вся жизнь больницы перед глазами.
То есть до вас больница была информационными джунглями?
Нет, но мой предшественник решал более глобальные задачи, я подключился на этапе, который требовал конкретных действий. Главная проблема — информационные джунгли в головах. Можно сколько угодно говорить «опыт нашей клиники… опыт нашей кафедры… », но помимо вашей клиники и вашей кафедры есть огромный мировой опыт, конвертирующийся в клинические рекомендации, которым подчиняется доказательная медицина. И только тот, кто готов этот мировой опыт изучать, может быть хорошим врачом.
Вот мы с вами сейчас здесь сидим, а у меня в психосоматическом отделении, где раньше больных привязывали к кроватям, играет квартет Башмета.
Я поощряю молодых, я уважаю стариков, если они учатся. Это каждодневный процесс, и это заслуга самих людей — мне в этом смысле нечем гордиться. Хотя на самом деле скромничаю — наверное, есть чем. Мне приятно, что люди не опускают глаза, когда я иду по территории — каждый знает, что прежде всего я врач, хоть и главный. Мы все коллеги: врачи, сестры, санитары, технический персонал, мы нужны друг другу, нужны пациентам, здесь нет места чванству, мы одна команда. Я обедаю — если удается выкроить время — в столовой для персонала. Я лечился как пациент в своей больнице: когда лечат, побаиваясь, часто получаются всякие косяки, а со мной все было хорошо. Но если честно, все эти эпитеты, которыми награждают больницу: «лучшая», «выдающаяся» — ужасно раздражают. И я бы не связывал эти определения с собой — Первая градская до меня двести лет работала и будет работать после меня.
Вы готовы сказать, что в Первой градской плохо?
Да, конечно. Мы мало работаем над эмпатией — это необходимо, но дается очень нелегко. Хотя делается то, что раньше казалось невозможным: вот мы с вами сейчас здесь сидим, а у меня в психосоматическом отделении, где раньше больных привязывали к кроватям, играет квартет Башмета. Живьем, не в записи, они приезжают к нам регулярно. Людей, которые годами были практически изолированы в психоневрологических учреждениях, стали выводить гулять, ими стали заниматься. Ведь люди с когнитивными проблемами болеют еще чем-то — пневмонией, гастритом, чем угодно. И их надо лечить. Только мы забываем, что этот ментально нездоровый человек все 30 лет своей жизни провел в психоневрологическом интернате, потому что высокодуховные мама и папа от него отказались, а это мог быть обычный ребенок с ДЦП. Нормальный, но его сразу заточили в интернат, где среда и лекарственные препараты превратили его в то, что мы видим сегодня. Мы научились правильно их кормить — и это целая наука. У нас в больнице свой клинический фармаколог, который рассчитывает им питание: они вдруг начинают есть, когда вкусно, когда сладенькое. Эти люди, которые никогда никому не будут нужны, у нас получают полноценное лечение и питание, самые дорогие антибиотики и лучшие питательные смеси.
Что происходит в других отделениях?
Стариков с переломом шейки бедра у нас оперируют в первые 24 часа.
То есть стереотип, что в России стариков с такой травмой не оперируют, не про вас?
Нет медицины российской, американской, таиландской, есть правильная и неправильная. Стереотипы — страшное дело, стереотип — это безграмотность. Вот приезжает старик, который сломал шейку бедра: «Ах, как же его оперировать, у него же инфаркт был». Когда? Двадцать лет назад! И что, старику теперь умирать?
Какова ситуация с остальными распространенными заболеваниями?
В Москве практически решена проблема острого коронарного синдрома — инфаркта миокарда. Построена сеть сосудистых центров, которая эту проблему сделала будничной. У нас в больнице в год выполняется порядка двух тысяч чрескожных коронарных вмешательств — стентирований. По эндоваскулярному лечению инсульта мы и количественно, и качественно одни из первых в городе. Надеюсь, через какое-то время будет совершенно другая логистика по онкологии — вокруг нее очень много споров. Я считаю, что в этом плане нужно смотреть, как живет цивилизованный мир, не нужно ничего изобретать.
«Другая логистика по онкологии» — это что?
Это разумная диагностика. Когда перестанут загонять на диспансеризацию сто тысяч человек, чтобы найти два случая рака — потому что десять пациентов, у которых уже есть симптомы, не попадут к онкологу, который в это время искал два случая среди ста тысяч.
То есть вы считаете онкологическую диспансеризацию бессмысленной?
Повальную — да, она ничего не меняет ни в выживаемости, ни в летальности. Надо делать определенные тесты, которые позволят выявлять проблемы посимптомно.
А диспансеризация, стало быть, оттягивает технические и профессиональные ресурсы?
Да, я так считаю. Понимаю, что в сегодняшней российской ситуации она чем-то полезна, но это промежуточный этап. Пройдя его, мы поймем, что нужна не диспансеризация, а конкретное скрининговое обследование для конкретных групп населения в конкретном возрасте. Сейчас все помешались на раке груди, на генетической экспертизе. Ты молодой девочке 25 лет говоришь: «У тебя, скорее всего, будет рак груди», — и жизнь ее закончена, она все время думает: «Как жить? Будет — не будет? Удалять — не удалять?» А ведь все раки груди за исключением крошечной доли очень редкого трижды негативного рака растут медленно, они все курабельны. Есть виды рака, который надо только наблюдать — его вообще не надо лечить. Но для этого в стране должны измениться мозги. Не надо совершать революцию, надо просто правильно работать — у нас масса грамотных онкологов, которые рано или поздно будут услышаны.
Протокол, по которому работает онкологическое отделение Первой градской…
Ничем не отличается от протокола отделения общей онкологии в Ларнаке или в Дюссельдорфе. Проблема в том, что все хорошие врачи одинаковы, а вот все плохие — разные. Потому что каждый плохой приходит со своим «а не попробовать ли нам… ». Ты что, в виварии, что ли — «попробовать»?! Пробовать не надо, надо знать.
Лучшая мотивация для врача, как ни странно, азарт. Невероятное удовольствие, когда решаешь проблему, которую не мог решить раньше.
Именно поэтому у нас в Первой градской полноценный онкологический board, куда входят морфолог, хирург, «лучевик» — радиотерапевт, химиотерапевт, онкопсихолог, реабилитологи. Все решения принимаются только коллегиально, с учетом самых современных рекомендаций. Важно, что именно в направлении онкологии правительство Москвы сейчас ведет титаническую работу, анализируя и перестраивая систему диагностики и лечения.
Первая градская — большая больница большого города. Какие заболевания вы назвали бы болезнями мегаполиса?
Почти все болезни сегодня так или иначе касаются малой психиатрии. Стресс мегаполиса рождает неврозы, а дальше подключаются терапевты, гастроэнтерологи, кто угодно. Девяносто процентов всей гастроэнтерологии — это психиатрия. Ты не можешь есть, ты почему-то боишься покакать — и закручивается клубок. Решение одно — надоевшее всем слово «мультидисциплинарность». Сегодня врачу в одиночку, как это было при Антуане де Сент-Экзюпери или при Булгакове, сложно лечить больного — несколько специалистов просто обязаны быть в контакте.
Как это проявляется на уровне рутинной жизни больницы?
У меня работают блестящие специалисты, которые публикуются в самых элитных американских и европейских профессиональных журналах. Я не люблю слово «лучший» — не надо быть лучшим, надо быть в тренде современной медицины. Вот эти 50–60 человек — они в тренде, и они ответственны за принятие решений. Они говорят: «Того больного с низкими эритроцитами мы покажем гематологу, а вот этого, с такими же низкими, не покажем, потому что сами знаем причину». Лучшая мотивация для врача, как ни странно, азарт. Невероятное удовольствие, когда решаешь проблему, которую не мог решить раньше, когда своими мозгами доходишь до диагноза. А когда мы чего-то не знаем, даже в свете очень высоких компетенций врачей Первой градской, то знаем, у кого спросить. Потому что у нас модно учиться — не для меня и даже не для себя, а для больных.
С каким ощущением вы каждое утро идете на обход?
С одним желанием — чтобы всем, кого я видел вчера, стало лучше. И чтобы все, кто поступил сегодня, тоже имели этот шанс. Вот сегодня утром захожу в палату: лежит мальчик, в сознании, дышит. «Обстоятельства травмы?» — «Столкнулся с электричкой». — «Что?!» — «Переходил железнодорожные пути, слушал музыку в наушниках». Слава Богу, машинист в электричке, видно, был без наушников, успел затормозить — мальчика просто отшвырнуло, сломал несколько ребер. Вот в чем родился этот парень? В рубашке? Нет — в зипуне, в водолазном костюме, в космическом скафандре! Уж не знаю, что его уберегло, когда он слушал свое «умца-умца», переходя железную дорогу.
Не секрет, что в Первую градскую часто попадают именитые пациенты. Это осложняет работу больницы или помогает ей?
Большая часть этих людей попадает, минуя меня — они идут к тем врачам, которых знали задолго до моего прихода. Недавно один известный человек позвонил: «Мы у тебя проверялись, ты даже не знал. Все отлично, спасибо — у вас еще не Германия, но уже не Греция». Помогает ли это больнице репутационно? Не знаю, у меня нет галереи фотографий с выздоровевшими знаменитостями. Есть такое правило — когда человек болеет, у него ничего нельзя просить. Если он сам что-то предложит, когда встанет на ноги — хорошо, но такого пока не было.
Что предложит? «Давайте, я побелю вам корпус?»
Кстати, не мешало бы. После смерти артиста Дурова мне приятель сказал: «Леша, перестань артистов хоронить». Ведь люди приезжают не только выздоравливать — иногда, увы, приезжают и умирать. Но в этой ситуации они знают: мы сделаем все, чтобы этого не случилось, а если случилось, то произошло не больно и достойно. Я спрашивал у жены Эльдара Рязанова: «Почему вы не привезли его к нам умирать?» Она сказала: «Два раза он уходил от вас на своих ногах. В этот раз надежды не было, и я не хотела, чтобы ваша больница ассоциировалась с его смертью».
Вы были ей благодарны?
Я спокойно к этому отношусь. Мы, как вы правильно сказали, большая больница большого города — к нам везут шоки, сепсисы, попадания под электричку, падение с 21-го этажа, суициды. У нас средняя годовая летальность — 2,5 процента, что совсем невысокий показатель, особенно с учетом коморбидности — когда у человека несколько заболеваний с общим патогенетическим механизмом. Мы ставим на ноги 70 тысяч человек в год, а вместе с амбулаторными отделениями — 400 тысяч.
Главный кошмар главврача?
Пожар.
Очень понятный ответ. А чего вы как главный врач больше всего хотите?
Желание примитивное, даже скучное: хочу, чтобы закончились ремонты, которые идут сто лет, хочу нового оборудования. А людьми я очень доволен — и врачи у нас хорошие, и пациенты.
Фото: Сергей Киселев/АГН «Москва»