Москвичка Мария Долголенко привезла коронавирус из Австрии, где она с детьми каталась на лыжах. Домой вернулись 8 марта, за три дня до того, как ВОЗ официально объявила пандемию.

Тогда еще в городе и в мире существовали другие новости помимо эпидемии, и Мария пару дней не обращала внимания на легкую простуду с сухим кашлем. Но в итоге все-таки вызвала скорую. Врачи взяли анализы и уже 13 марта вернулись за ней в одноразовых защитных костюмах-скафандрах. Всю семью госпитализировали во 2-ю инфекционную больницу на Соколиной Горе: там в отличие от больницы в Коммунарке было детское отделение. Марию положили в отдельном боксе, через стекло в соседнем отсеке разместили двоих ее детей. Условия были хорошие.

— Огромное 18-этажное здание. Новое, качественное оборудование. Врачи заходят в бокс только в одноразовых костюмах. Выглядит все просто супер. Даже еду выдают через двойное окошко, — делится впечатлениями Мария.

Семья Долголенко пролежала в больнице положенные две недели — до 27 марта. Болезнь у Марии протекала довольно легко, а у детей — почти незаметно. У младшего даже не поднялась температура. Читая новости о стремительном распространении эпидемии во время вынужденного безделья, Мария не ощущала никакой паники. Казалось, работа больницы протекает в штатном режиме. Краем уха Мария слышала, что даже в день, когда ее с детьми выписывали, во всей больнице не было ни одного пациента, зависимого от аппарата искусственной вентиляции легких. Врачи тоже не выглядели изможденными, жаловались только на бюрократическую нагрузку. Массу времени у них отнимало оформление бумаг на каждого нового пациента. А тех становилось все больше. Об этом рассказывали сами врачи и медсестры во время обходов.

— В день, когда нас привезли, наша машина скорой была пятой в очереди, — рассказывает Мария. — И нам пришлось подождать, пока оформляли предыдущих пациентов. А 21 марта врач обмолвился, что внизу очередь из 22 машин.

Муниципальный депутат района Аэропорт Павел Ярилин попал в больницу с подозрением на коронавирус несколькими днями позже. Анамнез был в чем-то похожий. 12 марта Павел прилетел из Европы. На следующий день почувствовал легкое недомогание. Но к врачам обратился только 19 марта, да и то не ради себя, а ради жены. Приехала скорая, люди в белом послушали, постучали, взяли мазки. Супругу оставили дома, а вот депутата повезли в больницу «на всякий случай».

— В 8 вечера с пакетом барахла погрузили в скрипящую «Газель» с красным крестом, и мы с мигалкой, прям по-взрослому, понеслись в инфекционную больницу на Волоколамском шоссе. Но там после десяти минут ожидания сказали: «Извини, дружище, мест нет», — и направили в Челюстно-лицевой госпиталь для ветеранов войн на Лестева, 9, — вспоминает Павел.

На сайте инфекционной клинической больницы №1 говорится, что ее емкость составляет 706 коек. В челюстно-лицевом госпитале, который власти успели перепрофилировать для приема людей с симптомами COVID-19, в момент, когда туда привезли Павла Ярилина, было 109 коек. Большинство из них располагалось в четырехместных палатах. В одну из них и положили депутата.

Условия здесь были не такие замечательные, как во 2-й инфекционной, где лежала Мария. Вентиляция, например, не была рассчитана на инфекционных больных, и ее просто заклеили скотчем, поэтому в палатах приходилось все время держать открытые форточки. Но главное, пациенты не были изолированы друг от друга. «Тут и «карантинники», которых взяли на всякий случай, и больные пневмонией, и люди с подтвержденным COVID-19 (к счастью, не в моей палате)», — писал Павел в фейсбуке. У двоих его соседей по палате, например, было серьезное воспаление легких, кашель, сильный насморк, капельницы. Шанс заразиться от них был гораздо выше, чем дома, ведь у пациентов были общий стол, душ, унитаз и ручки дверей.

Анализы на COVID-19 у всех пациентов палаты, в которой девять дней провел депутат Ярилин, оказались отрицательными. Как и у большинства других «постояльцев» челюстно-лицевого госпиталя. Московские эпидемиологические службы почти до самого конца марта пытались предотвратить масштабную эпидемию, изолировав всех людей из группы риска — тех, кто почувствовал недомогание, вернувшись из стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, их контактеров и вообще всех, кто мог быть носителем вируса. Видимо, предполагалось, что такая профилактика позволит уберечь город от обвального роста количества заболевших. Эта тактика стала пересматриваться лишь на последней неделе марта, когда число новых случаев заражения коронавирусом стало каждый день увеличиваться на несколько сотен.

— Эта логика могла бы быть признана тактически верной при условии, что система обладает неограниченными ресурсами, — соглашается Ярилин. — Но стратегически есть проблема. Положим, еще сколько-то пустых госпиталей осталось. Но они наполнятся за считаные дни. Что дальше? Перепрофилировать под госпитали школы? Складывать больных на стадионах?

Койки оптимизированные

На каждого человека с подтвержденным диагнозом приходится более сотни граждан под наблюдением медиков. Если 30 марта в России было 1836 больных, то под подозрением, по данным Роспотребнадзора, аж 194 353 человека. Сколько заразившихся осталось вне поля зрения врачей, неизвестно.

Московские власти начали перепрофилирование 14 городских больниц под нужды борьбы с коронавирусом. С 12 марта идет строительство новой инфекционной больницы на 500 коек в Новой Москве. Запустить ее обещают до середины апреля. А 30 марта мэр Сергей Собянин предложил привлекать к борьбе с эпидемией частные клиники, в которых можно развернуть дополнительную коечную сеть. Койка в Москве теперь ценится на вес золота.

По данным сайта городского правительства, в 2019 году в стационарах столицы было всего 46 807 койко-мест. Эта цифра снизилась почти вдвое за десять лет благодаря проведенной московскими властями кампании «оптимизации» системы здравоохранения. Министр правительства Москвы, руководитель департамента здравоохранения Алексей Хрипун рассказывал в интервью телеканалу «Москва 24» в 2014 году: «Например, возьмем коечный фонд. На начало 2011 года у нас в столице было 82 000 коек». Власти сочли, что поддерживать такую уйму мест в стационарах неэффективно. «Нужно оставить те койки, которые необходимо иметь для того, чтобы, не снижая доступности и качества оказываемой помощи, выполнять ту же самую работу, но с меньшими ресурсами», — делал вывод министр. Выяснилось, что за «неэффективностью» можно сократить более трети больничных коек.

Эта политика московских властей целиком укладывалась в федеральную стратегию реформы здравоохранения. Официальные данные Госкомстата показывают, что в стране в 2000–2017 годах число больничных коек сократилось как раз на треть — со 115 до 80,5 на 10 000 населения. Специализированные инфекционные койко-места сокращались опережающими темпами: с 7,1 до 4,1 на 10 000 человек. Причем более богатая и благополучная в других отношениях Москва в коечном плане смотрится на фоне остальных регионов плохо. В столице койко-мест в больницах на четверть меньше, чем в среднем по стране — всего 62,1 на 10 000 человек. Меньше только в Чечне и Ингушетии.

Еще совсем недавно чиновники считали оптимизацию московских больниц большим успехом. «Оптимизация системы здравоохранения в Москве закончилась с прекрасными результатами», — говорил журналистам в 2015-м заместитель московского градоначальника по вопросам социального развития Леонид Печатников. В 2014–2015-м по Москве прокатилась волна акций протеста, организованных врачами и их пациентами, недовольными этими успехами. Прекратились эти акции «только потому, что их просто перестали согласовывать», говорит один из их тогдашних организаторов доктор Семен Гальперин, создавший правозащитную организацию «Лига защиты врачей». Позже провал реформы здравоохранения стали признавать и представители власти. В ноябре 2019-го бывшая тогда вице-премьером правительства РФ Татьяна Голикова заявила, что во многих российских регионах оптимизация «была проведена неудачно». Выход она видела в техническом переоснащении больниц, хотя многие писали, что по их количеству Россия приближается к уровню Российской империи, в которой в 1913-м тоже было около 3000 медицинских учреждений.

Сергей Собянин, впрочем, защищал итоги проведенной за время его легислатуры оптимизации. В декабре 2019-го он выступал в Мосгордуме, где депутат от КПРФ Дмитрий Локтев спросил мэра об итогах реформы здравоохранения. Градоначальник не согласился с тем, что реформа затруднила москвичам доступ к медицинской помощи. «Ну давайте ничего не сокращать, но тогда нам придется все население Москвы уложить толстым слоем на эти койки», — ответил он. Теперь, кажется, такая перспектива у властей появилась. Только вот коек больше нет.

Кадры решают все

27 марта Сергей Собянин посетил Филатовскую больницу, срочно перепрофилированную под нужды борьбы с эпидемией. «Это крупнейшая площадка в стране, здесь будет работать 2700 сотрудников, которые так или иначе будут задействованы, — объявил мэр. — Дай бог, чтобы ваши мощности не понадобились в том объеме, тем не менее мы должны быть готовы оказать помощь москвичам».

«Официально сокращено порядка половины всех больниц в Москве, оставшиеся тоже немножко «оптимизировали», — рассказывает доктор Семен Гальперин. — Формально их сперва укрупняли: присоединяли друг к другу на правах филиалов, потом признавали эти филиалы ненужными и закрывали». По словам Гальперина, кампания оптимизации служила камуфляжем совсем другого процесса. «Как правило, это было обычной приватизацией. Ликвидация медицинских учреждений, продажа их имущества, зданий и передача их клиентуры от государственной системы, где людей лечили бесплатно, в частные клиники», — пожимает он плечами.

«Когда Росстат опубликовал данные, из которых следовало, что количество медицинских учреждений по стране сократилось в три раза, статистику закрытых больниц сразу засекретили», — говорит руководитель медицинского профсоюза «Альянс врачей» Анастасия Васильева. По ее словам, точных данных по количеству закрытых больниц нет ни у кого, но ее профсоюз подсчитал «оптимизированные» роддома. Оказалось, что столица недосчиталась 15 штук. С больницами другого профиля, судя по всему, ситуация аналогичная. «Три больницы только инфекционных закрыто, — загибает пальцы Васильева. — Некоторые больницы закрывали просто целиком: 6-ю больницу, 11-ю, 58-ю, 39-ю. Они просто стоят мертвые. А иногда, как, например, в Боткинской, сокращали некоторые отделения. То есть койки и медперсонал. И это происходило по всей Москве и по всей стране». Возможно, в Москве оптимизация принимала даже более брутальные формы, чем во многих регионах, поскольку в столице выше цена вопроса — рыночная стоимость недвижимости и земельных участков.

Доктор Гальперин рассказывает историю 63-й больницы на проспекте Мира. В 2012 году московское правительство объявило конкурс, в результате которого больницу передали в концессию частному коммерческому учреждению «Европейский медицинский центр» (ЕМЦ). Интрига в том, что руководитель департамента здравоохранения Москвы Леонид Печатников до 2010-го был главным врачом этой клиники. По условиям концессии ЕМЦ получал возможность разместить на площадях 63-й больницы свои коммерческие службы, а взамен должен был бесплатно в рамках системы ОМС обслуживать пациентов бывшей государственной клиники. Но вскоре выяснилось, что договор концессии обусловливал выполнение этой социальной нагрузки требованием города. «Но город — это Печатников. И он не стал этого требовать. Никакой помощи жителям ЕМЦ не оказывал, а 63-я больница до сих пор остается в развалинах, там уже восемь лет идет бесконечный ремонт, и планы каждый раз меняются. До сих пор там ничего не работает».

Во время кампании оптимизации власти настаивали, что никаких массовых сокращений медиков происходить не будет. Но в реальности избежать их не удалось. «По городу были сокращения врачей в 2014–2016 годах. Официально называлась цифра в 10 000 человек, но сколько на самом деле, мы не знаем», — говорит Гальперин. Проблема не исчерпывалась увольнениями. Многие медики уходили сами. Кто-то в фармакологические компании, кто-то в частные клиники, кто-то вынужденно менял профиль, а кто-то вообще уходил из профессии. Разрушались сложившиеся профессиональные коллективы. «Медицинские кадры не могут расти как грибы, — объясняет Анастасия Васильева. — Старые кадры должны учить молодых, это длительный процесс. А сейчас эти кадры разгромлены. Вот у нас 35 профессоров выгнали. Их аспиранты остались брошенными. Кто будет их учить дальше? Сколько нужно сил, средств и времени, чтобы восстановить компетенции тех 30 000 работников, которых успели сократить в стране?»

Лерник Меликсетьян, работавший хирургом в оптимизированной и закрытой несколько лет назад 3-й инфекционной больнице, приводит примеры того, как складывались судьбы его коллег. Заведующая диагностическим отделением (во время эпидемии один из самых острых вопросов — это быстрое и компетентное тестирование и диагностика пациентов) нашла работу в районной поликлинике, где занимается переливанием крови. Заведующий реанимационным отделением перешел на чисто преподавательскую работу. Три хирурга из отделения, в котором работал сам Меликсетьян, ушли в частные клиники, которым по понятным причинам трудно переориентироваться на борьбу с эпидемией, ведь они находятся вне системы государственного финансирования. В итоге огромный коллектив больницы на 590 коек, нацеленной на борьбу именно с инфекционными заболеваниями, оказался полностью разрушен. «Вы можете построить хоть сто новых больниц, как в Коммунарке, — возмущается Меликсетьян. — Но где вы возьмете специалистов, которые могут там работать?»

Организаторы оптимизации здравоохранения видели приоритет своей работы в том, чтобы создать крупные медицинские центры и насытить их дорогостоящей аппаратурой. В этом они добились успехов. «Оснащенность больниц аппаратурой серьезно выросла, — подтверждает Меликсетьян. — Но ведь помимо великих и сложных операций людям нужно лечить, условно говоря, фурункул». А оборотной стороной реформы здравоохранения стало резкое падение доступности и мощностей массовой, народной медицины. В условиях эпидемии именно эта проблема становится особенно острой.

Еще до того, как в Москве началась эпидемия, стали быстро расти показатели нагрузки на врачей. «По нормативу на одного терапевта в городе должно быть не более 1700 человек населения. В реальности получается где-то 2500 на каждого участкового. Получается, что зарплата увеличилась, но и нагрузка возросла, — говорит Анастасия Васильева. — И никто почему-то не думает, что доктор вынужден работать на две-три ставки, чтобы получать хорошую зарплату». В итоге никакого резерва у системы здравоохранения нет, медики и так работали на износ. Чтобы закрывать вскрытый эпидемией дефицит кадров, власти уже начали мобилизацию специалистов в провинции. В диагностические лаборатории столицы «согнали вирусологов со всей страны, то есть оголили провинцию и пригнали всех, кого могли, в Москву», говорит региональный лидер «Альянса врачей» по Свердловской области Наталья Эйсмонт, которая до оптимизации сама работала заместителем главврача в одной из московских больниц. Она рассказывает, что мобилизация врачей вне зависимости от их специализации уже достигла критического порога: «Оптимизация коснулась всего: и клиники, и параклиники, то есть всего, что касается обследования. Теперь у них не хватает врачей для работы с коронавирусными пациентами. И в туберкулезные стационары Москвы уже пришли разнарядки, в частности в больницу имени Рябухина, и врачей обязывают ездить дежурить на скорые. Причем фтизиатрам (специалистам по туберкулезу. — Прим. автора) не провели инструктажа по особенностям работы на скорой, не дали никаких нормативных документов. Иногда просят больницы направлять врачей со своим автотранспортом».

Как избежать катастрофы

«В 1990-е годы мы потеряли инженеров. Тогда у нас закрылась промышленность. И инженеры уходили кто куда. Кто-то открывал киоски, кто-то пахал землю, кто-то уезжал за границу. Инженеров не стало. Примерно то же самое произошло с врачами во время оптимизации», — подводит итог реформы доктор Гальперин.

«Структура здравоохранения, созданная в Советском Союзе, так называемая модель Семашко, была целостной системой. Но в 1990-х и 2000-х «оптимизаторы» ее практически полностью разгромили. Структура оказалась разрушенной везде, даже в Москве», — вторит ему Анастасия Васильева. Власти сейчас пребывают в панике, говорит она. Они понимают, что «наделали делов», и срочно ищут выхода из критической ситуации, вскрытой эпидемией. «Но восстановить полноценную систему здравоохранения будет очень трудно, особенно в плане инфекционной медицины». Для этого не хватает кадров, системы подготовки, компетенций, коллективов и просто учреждений. Некоторые кластеры утеряны практически полностью.

Например, до оптимизации сохранялся остов системы гражданской обороны, в рамках которой каждое медицинское учреждение должно было постоянно поддерживать готовность к чрезвычайной ситуации. «В каждой клинике был заместитель главного врача по гражданской обороне, — говорит Гальперин. — Были планы реорганизации клиники в случае ЧС. В соответствии с ними, в числе прочего, должны были развертываться дополнительные койки, иногда в несколько раз превышавшие число штатных коек. Все врачи проходили обучение и знали, как действовать в случае эпидемии или другой экстренной ситуации. С момента реформ все эти планы, конечно, исчезли». Учения по гражданской обороне проходили даже в тяжелые 1990-е. Но теперь эта технология почти полностью утрачена. «Если эпидемия проявится в полную силу и мы пойдем по итальянскому сценарию, то людей помещать будет некуда, а лечить их некому», — подводит итог Гальперин.

Для того чтобы хоть частично исправить ситуацию в сегодняшних условиях, необходимо сделать несколько принципиальных стратегических шагов, полагают московские медики, с которыми поговорил «Москвич Mag». В первую очередь следует изменить отношение властей и администрации к врачам. «Врачей нужно обучить работе в условиях эпидемии, врачам нужно нормально платить и обеспечивать средствами индивидуальной защиты», — говорит Наталья Эйсмонт. Отношение к медицинским работникам как к расходному материалу ведет к усугублению и без того критической ситуации. Мобилизационные мероприятия, когда врачей в добровольно-принудительном порядке бросают на бреши в противоэпидемиологической обороне, могут вызвать рост смертности от других заболеваний.

Лерник Меликсетьян считает, что в условиях эпидемии власти должны взять под контроль сеть частных клиник, обеспечив их персоналу оплату труда и необходимые гарантии. Но для этого нужны масштабное финансирование и реструктуризация всей отрасли. Впрочем, без глубоких реформ обойтись будет уже невозможно. Низкие тарифы в системе ОМС ведут к припискам и фальсификации отчетности, за которой стоит руководство больниц, рассказывает Анастасия Васильева. А весь внебюджетный фонд сосредоточен в руках главного врача, что только плодит коррупцию. «Главврач распоряжается фондом платных услуг как хочет. Он чувствует себя местным царьком и может сделать с этими деньгами что угодно — купить шубу жене или оплатить у себя дома ремонт. Фактически все зависит от честности и порядочности главного врача. А нужно консолидировать бюджет, который должен тратиться строго в соответствии с прозрачными для всех правилами».

Медицина не может быть частью рынка услуг и регулироваться балансом спроса и предложения. Здравоохранение — это безусловное право гражданина, отказ от гарантий которого может привести к катастрофе для всех. Чтобы преодолеть нынешний кризис и быть готовыми к новым, нужно полностью отказаться от логики организаторов медицинской реформы.

Шок, вызванный стремительно развивающейся эпидемией, высветил крах прежней политики в области медицины. Стратегия оптимизации, кажется, разбилась о коронавирус. «Московские власти понимают это, — рассказывает Наталья Эйсмонт. — Собянин пообещал, что избыточные койки в строящихся сейчас инфекционных больницах не будут свернуты после конца эпидемии, а лишь перепрофилированы для других нужд».

Вопрос в том, могут ли новую медицинскую политику проводить те же люди, которые до сих пор последовательно оптимизировали здравоохранение в Москве и по всей стране.

Фото: Кирилл Каллиников/МИА «Россия сегодня»