Пандемию диабета принес с собой XXI век, сегодня это заболевание есть у каждого десятого взрослого на Земле, только не все об этом знают. «Москвич Mag» поговорил с доцентом кафедры эндокринологии Сеченовского университета и главным эндокринологом Главного медуправления Управделами Президента РФ Дарьей Ладыгиной о причинах неинфекционной эпидемии диабета и симптомах преддиабета, узнал, как лечить это коварное заболевание и почему не стоит злоупотреблять БАДами.

Чем занимается эндокринолог? И как получается, что человека, который пришел к гастроэнтерологу с жалобой на проблемы с пищеварением или к кардиологу с гипертонией, отправляют к вам?

Проявления эндокринных заболеваний очень разнообразны и зачастую неспецифичны. Гормоны участвуют в регуляции деятельности всех органов и систем организма. Пациент может обратиться к любому специалисту: с запорами к гастроэнтерологу, с тремором к неврологу, с повышенным давлением к кардиологу, с выпадением полей зрения к окулисту, с болями в суставах к ревматологу. Но первопричиной подобных проявлений могут быть именно нарушения работы эндокринной системы.

Эндокринология изучает не только деятельность классических желез внутренней секреции, к которым относятся гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, островковый аппарат поджелудочной железы, надпочечники и половые железы (яички у мужчин и яичники у женщин). Помимо отдельных эндокринных органов секреция гормонов происходит в почках, желудке, кишечнике и других тканях. Жировая ткань и кожа играют важную роль в регуляции фосфорно-кальциевого обмена (начальные этапы образования витамина Д) и метаболизме половых стероидов. Эндокринная система находится в постоянном тесном взаимодействии с нервной и иммунной системами организма. Именно поэтому ожирение, которое в наше время приняло уже характер эпидемии, влечет за собой множество эндокринных нарушений.

Дефицит веса также может быть признаком эндокринной патологии, он приводит к гормональным расстройствам, чаще всего проявляясь нарушениями менструального цикла.

Какой вес считается оптимальным?

Общепринятым подходом является определение индекса массы тела. Последний рассчитывается как отношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах. Например, при росте 165 см и весе 56 кг индекс массы тела будет равен: 56:1,652=20,6 кг/кв. м. Индекс массы тела в норме должен быть от 18,5 до 24,9. Если значение попадает в диапазон от 24,9 до 29,9 кг/кв. м, это говорит о наличии избыточной массы тела. Большие значения — о наличии ожирения, меньше 18,5 кг/кв. м — о недостатке веса.

Но бывает и так, что индекс массы тела в пределах нормы, но у человека есть висцеральное ожирение, то есть избыточное количество жировой ткани между внутренними органами и в самих тканях, в частности в печени, поджелудочной железе, сердечной сумке.

Поставить этот диагноз можно самостоятельно: достаточно измерить окружность талии, которая не должна превышать 80 см у женщин и 94 см у мужчин.

Есть и инструментальные методы оценки состава тела — биоимпедансный анализ, рентгеноденситометрия, они позволяют определить процент жировой и мышечной массы. У мужчин нормой считается, если жировая ткань составляет 8–20% веса, у женщин это значение больше — от 18% до 30%.

Если у пациента есть начальные проявления артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена, повышение общего холестерина и вредной его фракции (липопротеидов низкой плотности, ЛПНП), то ему обязательно нужно измерить окружность талии. Наличие абдоминального ожирения говорит о высоком сердечно-сосудистом риске, повышает риск многих онкологических заболеваний, а у мужчин часто приводит к снижению уровня тестостерона.

Важно знать, что эти нарушения не приговор. Изменив образ жизни и сбросив вес, все вышеперечисленные риски снижаются, тот же тестостерон приходит в норму. Поэтому все в наших, а точнее, ваших руках.

Сейчас все чаще стали говорить о пандемии диабета. Неужели все настолько серьезно?

Мы действительно наблюдаем рост численности больных сахарным диабетом, ученые называют это неинфекционной эпидемией, которая наблюдается по всему миру. По данным 2020 года, в России было зарегистрировано 4,8 млн пациентов с сахарным диабетом, более 90% из этого числа — диабет второго типа. К этой цифре можно прибавить еще смело 3–4 млн человек, которые не знают о наличии у них заболевания. И подавляющее большинство этих случаев можно предупредить.

Причина в ожирении?

Да, в неправильном питании и низкой физической активности. Встречаются ли случаи сахарного диабета второго типа при идеальном весе и соотношении жировой и мышечной тканей — да, но это большое исключение из правил. При этом в зависимости от наследственной предрасположенности, расовых и индивидуальных особенностей избыточное количество жировой ткани, при котором развивается нарушение углеводного обмена, у всех разное: у кого-то это два-три лишних килограмма, у кого-то десять и больше.

В борьбе с диабетом важны даже небольшие шаги, избегайте следования принципу «все или ничего». Например, при сидячей работе оптимально раз в 30 минут быстро пройтись на другой этаж или сделать несколько приседаний возле рабочего места. Уже такая небольшая активность позитивно скажется на показателях сахара и вашей работоспособности. Даже увеличение физической активности на 10 минут быстрой ходьбы в день даст результат. Многие люди, когда решают похудеть, ставят себе нереальные цели, что приводит к срыву. Начните с малого, но так, чтобы новая привычка осталась с вами навсегда. Добиться длительной ремиссии сахарного диабета второго типа в большинстве случаев возможно, но предрасположенность останется с вами навсегда.

Морить себя голодом, резко менять привычное питание тоже не стоит. Волшебной диеты еще никто в мире не придумал. Все, что внедрено в вашу жизнь искусственно, не соответствует вашему графику, занятости, не может остаться с вами надолго. Нужно постепенно, шаг за шагом внедрять принципы правильного питания в ваш привычный рацион. Допустим, добавить в меню порцию растительных продуктов, заменить привычный калорийный десерт на более легкий, заправку в салате с майонеза или сметаны поменять на растительное масло, которое является источником полиненасыщенных жирных кислот.

Проанализировать продолжительность и качество сна тоже очень важно. Взрослому нужно шесть-восемь часов сна, при этом как более длительный, так и короткий сон могут повышать вероятность развития нарушений углеводного обмена. Когда мы не выспались, то вследствие повышенной секреции гормонов стресса повышается аппетит. Таким образом, хронический недостаток всего часа сна может привести к накоплению лишних килограммов. Отоспаться на выходных не вариант. Профессии, связанные с необходимостью ночных дежурств, что ведет к нарушению циркадных ритмов, повышают вероятность избыточного веса. Ночью работать вредно.

Еще один важный момент для эффективного изменения образа жизни. Исследования говорят, что чем больше у нас объективных методов оценки достижения поставленных целей по соблюдению принципов правильного питания, расширению физической активности, продолжительности и качеству сна, тем лучше результат. Шагомер есть сейчас в каждом смартфоне, а программы для оценки калорийности рациона общедоступны в интернете.

Какие симптомы у сахарного диабета?

Опасность диабета в том, что много лет он может протекать бессимптомно. Организм просто привыкает к постепенному повышению сахара в крови. В России уже около 20 млн человек с преддиабетом.

Тем не менее есть звоночки, на которые стоит обратить внимание: общая слабость, учащенное мочеиспускание, повышенная жажда, избыточный вес, у женщин — новорожденный больше четырех килограммов, поликистоз яичников.

В XIX веке была принята такая методика лечения диабета: пациента сутки-двое морили голодом, правда, воду давали в неограниченном количестве, а потом наливали стакан водки. И у него на какое-то время нормализовывался сахар. Алкоголь действительно снижает уровень сахара?

Алкоголь блокирует распад гликогена в печени, из которого образуется глюкоза. Преимущественно этот процесс происходит ночью, а если накануне выпить алкогольный напиток, не содержащий сахара, то это и приводит к более низкому уровню гликемии к утру. У пациента на инсулине или препаратах группы сульфонилмочевины (гликлазид, глимепирид) это даже может привести к гипогликемии.

Но если заглянуть чуть дальше, чем следующее утро, злоупотребление алкоголем, наоборот, ухудшает показатели углеводного обмена, влияя на функцию поджелудочной железы и печени.

Излечим ли сахарный диабет второго типа и какие есть современные варианты терапии диабета без инсулина?

Длительная многолетняя ремиссия сахарного диабета второго типа возможна. Исключением являются пациенты с изначально низким запасом своего инсулина или истощением функции бета-клеток, продуцирующих инсулин, в результате длительного течения заболевания. Ремиссия означает поддержание целевых значений гликемии без приема сахароснижающих препаратов. Добиться таких результатов можно при снижении веса, при этом важно сохранить мышечную массу. При ожирении второй и третьей степени, когда индекс массы тела превышает 35 кг/кв. м, а за спиной у пациента многократные безуспешные попытки снижения веса, врач может предложить проведение бариатрического хирургического вмешательства. Последнее подразумевает уменьшение объема желудка или более сложные операции, изменяющие ход пищи по кишечнику и, соответственно, всасывание питательных веществ.

Что касается медикаментозной терапии, то за последние десять лет список препаратов, которые не только снижают сахар, но и уменьшают вероятность инсультов и инфарктов, позитивно влияют на функцию почек и позволяют максимально отдалить хронические осложнения сахарного диабета, значительно расширился. Можно выделить две основные новые группы препаратов. Первые — это ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2), действие которых основано на выведении сахара с мочой. Вторая группа — агонисты рецепторов (АР) глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), которые действуют на центр голода в головном мозге, снижая аппетит, а также замедляют прохождение пищи по желудочно-кишечному тракту, продлевая чувство насыщения.

Отражаются ли сбои в эндокринной системе на внешности?

Эндокринные нарушения отражаются на работе всех органов и систем, кожа тоже не является исключением. При снижении функции щитовидной железы кожа становится сухой и может приобретать желтушный оттенок, также может наблюдаться отечность в области лица, кистей и ног, следы от зубов на боковых поверхностях языка. Сочетание истончения кожи, фиолетово-багровых стрий, перераспределения подкожно-жировой клетчатки с избыточным накоплением в области туловища требует исключения нарушения работы надпочечников, избытка кортизола. Нарушения менструального цикла у женщин в сочетании с акне и избыточным ростом темных стержневых волос в области лица, белой линии живота и груди требует исключения патологии яичников.

Но мне бы хотелось сделать акцент на том, что не нужно каждый раз искать эндокринные расстройства при сухости кожи и других частых проблемах. Есть множество других факторов, влияющих на состояние кожи и волос.

В первую очередь это недостаток полноценного питания. Человек должен получать достаточное количество белка растительного и животного происхождения, клетчатки, полиненасыщенных жирных кислот (а это рыба не менее двух раз в неделю, растительные масла, орехи, авокадо), все это необходимо для поддержания красоты кожи и волос. Дефицит железа, который есть более чем у половины женщин репродуктивного возраста, является, пожалуй, наиболее частой причиной выпадения волос. Наличие и тяжесть железодефицита можно определить, сдав кровь на клинический анализ крови и ферритин.

На состояние кожи сильное влияние оказывает инсоляция, наследственный фактор и курение. Последнее является настолько мощным стимулятором старения, что никакие биологические активные добавки не смогут нивелировать это влияние.

Какие анализы нужно сдавать, чтобы контролировать работу эндокринной системы? Клиники и лаборатории предлагают разнообразные комплексы гормональных исследований на все случаи жизни. Что из этого действительно нужно, а что просто развод на деньги?

Я за профилактические обследования, которые включают ежегодный общий анализ крови, мочи и биохимический анализ крови. Что касается гормональных исследований, то все очень индивидуально. Анализы на гормоны должен назначать только врач и только по показаниям, а не пациент сам себе. У женщин при проблемах с эндокринной системой в 90% случаев нарушается менструальный цикл. Поэтому повальная сдача половых гормонов, если менструации регулярны, ничем не обоснована. Или есть такие показатели, как 17-OH прогестерон, который сдается во взрослом возрасте при нарушении менструального цикла, бесплодии, причем только один раз в жизни для исключения врожденной дисфункции коры надпочечников. Но я сталкиваюсь с тем, что пациентки сдают этот анализ раз в год или даже чаще, по факту это выброшенные деньги.

То же самое и с анализом на определение антител к щитовидной железе (АТ-ТПО, АТ-ТГ) — нет смысла отслеживать их в динамике и каждый раз переживать по этому поводу. До 10–15% женщин имеют эти антитела, в подавляющем числе случаев это не приводит ни к каким последствиям, функция щитовидной железы остается в норме. А для врача уровень антител не имеет клинического значения.

Если хочется проверить самостоятельно работу щитовидной железы, то достаточно сдать анализ на тиреотропный гормон (ТТГ), нет необходимости сдавать всю так называемую тиреоидную панель. Уровень ТТГ может незначительно повышаться и у здоровых, особенно с возрастом, уровень до 10 мкМЕ/мл, как правило, не требует лечения, но, естественно, нужно анализировать жалобы. Иногда и при минимальных отклонениях врач может инициировать терапию.

Референсные значения, отображаемые на бланке результата анализа, далеко не всегда соответствуют норме. Для многих показателей существуют целевые значения, которые не указывает лаборатория. Бывает, значение укладывается в референс, но врач понимает: что-то не так. И не всегда то, что выходит за норму, является не нормой. Для этого и нужен доктор, чтобы интерпретировать анализы вместе с клинической картиной.

Есть гормоны, которые имеют выраженный суточный ритм секреции (кортизол, тестостерон, адренокортикотропный гормон). Пик их выработки приходится на четыре-пять утра, поэтому сдавать тот же тестостерон после 11 утра смысла нет. Какие-то гормоны имеют пульсаторную секрецию, гормон будет то высоким, то низким. Например, гормон роста. При развернутой картине акромегалии, заболевании, причиной которого как раз и является избыток гормона роста, его значение может быть низким. А на уровень пролактина как у мужчин, так и у женщин будет влиять любая стрессовая ситуация, физическая активность, половой контакт накануне сдачи анализа, прием антидепрессантов и т. д.

Кроме того, определенные БАДы тоже влияют на результаты лабораторных анализов. Если на фоне регулярного приема биотина сдать анализ на гормоны щитовидной железы, то вероятность получения ошибочного результата очень высока. Есть описанный в литературе случай, когда прием биотина не позволил определить маркер инфаркта миокарда — тропонин I у госпитализированного пациента с сердечным приступом.

А эти модные нынче «витаминки от смерти», БАДы, которые сегодня есть практически у всех, действительно важны для поддержания здоровья и молодости в целом и для гармонизации эндокринной системы в частности?

Правда где-то посередине. Профилактический прием витамина D3 (холекальциферола) взрослым вне зависимости от пола и возраста в дозе 1000 МЕ в сутки точно не принесет вреда и позитивно скажется на минеральной плотности костей. Для подавляющего большинства людей этой дозы достаточно, чтобы уровень витамина D был целевым — более 30 нг/мл. Но я ежедневно сталкиваюсь с тем, что пациенты сами себе назначают по 5–10 тыс. единиц в сутки в постоянном режиме. Такие дозы назначаются на период насыщения при подтвержденном дефиците витамина D. Постоянный прием насыщающих доз может приводить к повышенному выделению кальция с мочой и развитию мочекаменной болезни.

Россиянам обязательно надо употреблять йодированную соль. Но если человек часто питается вне дома, соответственно, не знает, какую соль добавляют при приготовлении пищи, то правильно будет принимать йодид калия 100 мкг в сутки в постоянном режиме. Исключением является некомпенсированный избыток гормонов щитовидной железы и период подготовки к терапии радиоактивным йодом.

С неконтролируемым приемом цинка, селена тоже легко уйти в избыток, поэтому с этими микроэлементами нужно быть осторожнее.

Пить добавки с коллагеном для повышения тонуса кожи я бы тоже не рекомендовала. Любой белок, попадая в ЖКТ, распадается на аминокислоты, и здесь эффективность этой терапии с точки зрения доказательной медицины весьма сомнительна. Наваристые мясные бульоны, рекомендуемые как источник коллагена, богаты насыщенными жирами, что при частом употреблении негативно скажется на показателях липидного обмена, от которых зависит состояние сосудов.

Назначаем ли мы витамины и микроэлементы в клинической практике? Да, но только по результатам анализов и соответствующей клинической картине, чаще при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в частности при аутоиммунном гастрите, операциях на желудке и кишечнике, которые приводят к нарушению всасывания. При этом врачи доказательной медицины ратуют не за прием БАДов, а за прием лекарственных препаратов, которые содержат витамины и микроэлементы. Результаты исследований показывают, что более чем в 90% случаев БАДы содержат не те активные вещества, которые указаны на упаковке, или в другом количестве. Это связано с отсутствием строгого контроля за составом биодобавок во всех странах мира. В своей практике я регулярно сталкиваюсь с тем, что у женщин, которые употребляют органический йод, происходит нарушение функции щитовидной железы. Поэтому не надо страдать, что сейчас сложно заказать биологические добавки с зарубежных сайтов — лучше купить лекарственный препарат с необходимым составом в аптеке.

Фото: из личного архива Дарьи Ладыгиной