Во всем мире уже около трех лет разворачивается тихая революция. Она направлена не на политические перемены, а на куда менее заметную, но (возможно) не менее значимую сферу — человеческую телесность. Эта революция обязана своим происхождением новому поколению препаратов для снижения веса, которые оказались настолько эффективными, что спрос быстро превысил возможности производителей лекарств. Название самого популярного из этих препаратов — Ozempic — уже стало нарицательным и породило множество новых терминов и клише, от «оземпик-эры» (так оптимисты говорят о радикальном прорыве в борьбе с лишним весом) до «лицо-оземпик» (что отсылает к эффекту слишком быстрого похудения, которое заставляет лица многих пациентов выглядеть старше своего возраста). Но в медицинской среде появление Ozempic и его аналогов вызвало ожесточенные споры об эффективности и безопасности такого способа похудения.

Лишний вес

Лишний вес, безусловно, входит в число самых распространенных проблем человечества. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2016 году на Земле 39% мужчин и 40% женщин страдали от лишнего веса, а 13% взрослых — от ожирения. За 40 лет число людей с ожирением выросло более чем в три раза. В России проблема, кажется, стоит даже острее, чем на планете в целом. В 2020-м глава Роспотребнадзора Анна Попова доложила, что среди жителей России 19% мужчин и 27,6% женщин страдают ожирением, в целом лишний вес имеют 47,6% мужчин и 35,6% женщин.

Две стадии патологии — «избыточный вес» и «ожирение» — отличаются показателем, который называется индексом массы тела (ИМТ) и рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к росту в квадрате, рассчитанному в метрах. При ИМТ выше 25 врачи ставят диагноз «избыточный вес», при 30 и выше — «ожирение».

Проблема с весом не только медицинская, но и социальная. Долгое время она оставалась характерной почти исключительно для развитых стран. Но в последние десятилетия стала стремительно распространяться по миру. Из 340 млн детей в возрасте до 5 лет, страдающих ожирением, почти половина живет в Азии. Даже в Африке с 2000 по 2016 год число детей, страдающих ожирением, выросло почти на 50%. Распространенность избыточного веса и ожирения среди детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет резко возросла с всего лишь 4% в 1975 году до немногим более 18% в 2016-м.

Ожирение и лишний вес вызывают энергетический дисбаланс, при котором калорийность рациона превышает энергетические потребности организма. В эту ловушку люди попадают в результате урбанизации, когда миллионы вчерашних крестьян переходят от напряженной физической работы в сельском хозяйстве к преимущественно малоподвижному образу жизни в городах. Одновременно меняется и их диета. Горожане начинают употреблять продукты с высокой энергетической плотностью и высоким же содержанием жира и сахара. В развитых странах есть сильная корреляция между бедностью и ожирением (тогда как в традиционных обществах было наоборот: чем богаче, тем толще). Стремительный рост числа людей с лишним весом свидетельствует о том, что Запад экспортирует по всему миру образ жизни и диету своих бедных классов, заражая новые континенты их социальными болезнями.

ВОЗ признает, что повышенный ИМТ — один из основных факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы (болезни сердца и инсульт), которые являются самой частой причиной смерти в глобальном масштабе. Кроме того, ожирение увеличивает вероятность диабета, нарушений опорно-двигательной системы и некоторых онкологических заболеваний (в том числе рака эндометрия, молочной железы, яичника, предстательной железы, печени, желчного пузыря, почки и толстой кишки).

Помимо чисто медицинских проблем лишний вес связан с огромными культурными издержками. По крайней мере с XIX века полнота стала превращаться в стигму. «В жарких странах женщины, как свиньи, оцениваются в фунтах, — с презрением писал в 1897 году женский журнал Harper’s Bazaar, — а в цивилизованных странах полнота — это “преступление” и “деформация”».

В ХХ веке стремление похудеть любой ценой, включая диеты, голод, спорт, лекарства и хирургию, стало чуть ли не главной формой женской социализации. Культ «барби-форм» — пресловутых 90–60–90 — почти не знал упадка. Главным вызовом ему стало второе десятилетие XXI века, когда женскую худобу с пьедестала социальных образцов отчасти отодвинули родившийся в среде либерального феминизма бодипозитив и новый эталон красоты, воплощением которого стала Ким Кардашьян. «Молодые женщины по всему интернету копировали ее формы — огромную задницу, широкие бедра, которые щедро распространялись под бикини высокого покроя, а также лицо — контурный гибрид узнаваемого человеческого манекена и сексуальной кошки», — пишет The New Yorker.

Но даже увлечение кардашьянизмом не реабилитировало полноту. Исследователи из Гарварда обнаружили, что неявная предвзятость в отношении полных людей фактически возросла с 2007 по 2016 год. Предрассудки в отношении расы, пола, сексуальной ориентации, возраста и инвалидности — по крайней мере в США — резко ослабли, но шокирующий 81% участников исследования, проходя визуальные тесты, сортировали картинки с полными людьми в папку «плохо». Даже среди врачей господствуют представления о полных людях как о «неаккуратных» и «ленивых». Поскольку полнота сильно коррелирует с низким доходом (а в американских условиях и с расой — среди чернокожих и латиноамериканцев людей с высоким ИМТ значительно больше), то предрассудки по отношению к толстым людям часто позволяют «корректно» выражать отвращение к небелым и бедным.

Если в 2010-х общество потребления попыталось (не слишком успешно) интегрировать полноту, нормализовав ее на уровне культуры, то к рубежу 2020-х оно обнаружило медицинский способ борьбы с ней.

Чудо Ozempic

Основное действующее вещество Ozempic — семаглутид — было обнаружено в слюне ядовитых ящериц, известных как аризонский ядозуб (по-английски Gila monster). Черно-розовые пресмыкающиеся питались редко — всего четыре раза в год. Помимо других особенностей метаболизма этих существ это означает, что им нужен какой-то специальный механизм для контроля уровня сахара в крови, ведь его концентрация резко повышается после каждого приема пищи у любого живого существа. Ядозубы из американских пустынь имели такую технологию: в их слюне и крови содержалось неизвестное до тех пор вещество, имеющее мощное сахароснижающее действие. Открытием биологов быстро заинтересовалась большая фарма. Корпорации поняли, что редкие ящерицы могут стать ключом к лечению сахарного диабета.

В 2019 году сахарный диабет занимал девятое место среди самых распространенных причин смерти в мире и служил непосредственной причиной 1,5 млн смертей. По прогнозам, которые учитывают темпы развития эпидемии диабета, уже к 2030 году это хроническое заболевание может переместиться на седьмое место. Новое поколение лекарств от этого недуга сулило фармацевтическим компаниям сотни миллионов. Но они ошиблись: на самом деле потенциал составлял миллиарды долларов — благодаря побочным эффектам нового вещества.

К концу 2010-х выяснилось, что пациенты, получавшие лекарства на основе семаглутида, быстро теряли в весе. В среднем за полгода они без усилий сбавляли 5–10% своей массы тела. Особенно успешным в этом отношении оказался препарат Ozempic, разработанный датской компанией Novo Nordisk. Она вывела его на рынок США в 2017-м, в Европе продажи начались в 2019-м. А уже в 2020-м начался быстрый рост спроса, и вовсе не только среди диабетиков. Когда же выяснилось, что Ozempic принимают Ким Кардашьян и Илон Маск, миллионы их поклонников впали в форменный ажиотаж.

До сих пор в истории фармацевтики был только один столь же успешный пример коммерческого использования препарата не по прямому назначению, а ради побочных эффектов. Это «Виагра», которая создавалась как лекарство от гипертонии, но обладает побочным эффектом, позволяющим лечить эректильную дисфункцию. Покупают ее, как правило, совсем не ради давления.

Продажи Ozempic (и близкого к нему препарата Wegovy) только за второй квартал 2023 года выросли втрое. В августе Novo Nordisk выплатила самые большие за свою столетнюю историю дивиденды. А уже в сентябре ее рыночная капитализация превысила показатели традиционных лидеров европейского рынка вроде Louis Vuitton и Dior LVMH. Датская компания внезапно превратилась в самую дорогую корпорацию Европы с продажами на 15 млрд долларов только за первое полугодие 2023 года.

Ozempic, Wegovy и их аналоги имитируют действие глюкагоноподобного пептида-1, гормона, который стимулирует выработку инсулина и подавляет выработку глюкагона. Мозг получает сигнал о сытости, и человек быстро удовлетворяет чувство голода. Движение пищи по желудочно-кишечному тракту замедляется. В результате падает поступление калорий, и пациент теряет вес. Никакого чуда, но в большинстве случаев эффект налицо.

— Конечно, эти препараты помогают, — говорит врач-эндокринолог центра здоровья Verba Mayr Наталия Кирдянкина. — В моей личной практике есть рекорд — минус 16 килограммов за месяц. У пациентов с сахарным диабетом комплексная и длительная терапия, потом они выходят на плато. Есть случаи отсутствия эффекта по снижению веса, тогда мы отменяем препарат и корректируем стратегию.

И все же эндокринологи спорят о допустимости оземпик-терапии для людей, не страдающих сахарным диабетом.

— Такие препараты, как Ozempic, нельзя применять всем подряд, — считает Кирдянкина. — Они скорее подходят для тех пациентов, кто уже сталкивался с неудачными попытками по снижению веса, причем неоднократно. То есть снизили вес на 5 килограммов, не смогли его удержать и набрали 12, снизили на 12 — набрали 15.

— Достаточно открыть инструкцию к препарату, чтобы узнать о рисках побочных эффектов, — говорит эндокринолог и гастероэнтеролог Татьяна Свидерская. — Это риски возникновения панкреатитов (воспаления поджелудочной железы). Но самое грозное, что мы уже видим у некоторых наших пациентов, получавших этот препарат, это онкологические заболевания. Например, рак фатерова сосочка.

Впрочем, клинических исследований, которые бы подтверждали такие риски, пока нет. «Из доступных на сегодняшний день данных никаких значимых жизнеугрожающих побочных эффектов, включая онкологические заболевания поджелудочной железы, мы не знаем. Но, возможно, такие данные появятся через несколько лет, — говорит эндокринолог, кандидат медицинских наук Тинатин Бахтадзе. — Этим точно не стоит запугивать пациентов, которые пользуются препаратом».

У Ozempic есть не такие опасные, зато распространенные побочки: головокружение, тошнота, диарея. Но ради потери заветных килограммов с этим готовы мириться многие пациенты. Однако врачи напоминают, что чудес не бывает. «Назначение Ozempic — всегда индивидуальный вопрос. Если мы не говорим о пациентах с диабетом или очень большим лишним весом, для которых он, безусловно, легитимен, то важно помнить, что препарат работает, только пока им пользуются. Как только курс прекращается, вес набирается обратно. Потому что изменений пищевого поведения не произошло, а актуальность пищи как источника удовольствия никуда не делась. Бумеранг обязательно вернется», — говорит Бахтадзе. Даже Ozempic не заменит физических нагрузок и сознательной диеты.

— Нет смысла покупать такой дорогой препарат, если не будет проведена колоссальная работа с врачом, трансформация питания, образа жизни. Если такая работа не будет проделана, то как минимум после шестимесячного курса вес станет таким же, как прежде, — подтверждает Кирдянкина. — Это лекарственный и рецептурный препарат, имеющий противопоказания. Его нужно применять с осторожностью и обязательно под наблюдением врача-эндокринолога. Самолечение исключить вообще. Если вы все же планируете использование этого препарата, то необходимо провести комплексное обследование, обратить внимание на состояние щитовидной и поджелудочной желез.

Тем не менее желание сбросить 5–6, а то и 8–12 килограммов за полгода заставляет многих людей оставаться глухими к скучным предостережениям. Это отражается на рынке. Только в США еженедельно выписывают по 40 тыс. рецептов только на Wegovy. Это сделало препарат дефицитным. The Washington Post обнаружила более двух десятков сайтов, которые вообще обходят врачей и аптеки, продавая препараты на основе семаглутида. В Америке это возможно благодаря правилу, которое позволяет лицензированным аптекам (их более 7 тыс.) самим синтезировать лекарства, которых не хватает на рынке.

Геополитика похудения

Исполнительный директор Novo Nordisk сказал в интервью CNN, что у компании уйдет много лет, чтобы выйти на объемы производства Wegovy, достаточные для удовлетворения глобального спроса. Для истории большой фармы ситуация беспрецедентная: обычно дефицит держится не дольше нескольких месяцев. Но в сложившихся условиях датская корпорация легко жертвует неприоритетными для себя рынками. В ноябре 2022 года она уведомила Роспотребнадзор о прекращении поставок в Россию. В ведомстве заверили, что лекарство будет доступно как минимум до конца 2023 года. Но уже весной в большинстве аптек его не было. Зато оно остается доступным на маркетплейсах.

— Конечно же, это «серый» импорт, — говорит Наталия Кирдянкина. — На данный момент Ozempic стоит 21–23 тыс. рублей. Хотя он является препаратом из жизненно необходимой группы лекарственных средств, цена на него выросла более чем в три раза.

Директор по развитию компании RNC Pharma Николай Беспалов утверждает, что небольшое количество препарата поставляется для пациентов с сахарным диабетом через государственные организации, но огромный спрос удовлетворяется за счет «серого» импорта. Поиск в интернете дает сколько угодно коммерческих предложений. Например, месячную норму Wegovy можно приобрести за 58 900 рублей, а упаковку Ozempic предлагают за 20 500. На сайтах часто указано, что препарат отпускается по рецепту, но устно по телефону говорят, что продадут и без него. Правда, цена может оказаться на несколько тысяч рублей выше — «старая партия уже распродана». Дефицит оставляет пространство для спекуляций. Согласно российскому законодательству, максимальная наценка может составлять не более 36%. Но «серые» схемы импорта делают законодательство почти неприменимым. «Чемоданами ввозят его [Ozempic] из Израиля и других регионов мира по ценам, завышенным кратно, и продают на “сером” рынке», — рассказывает про обстановку на отечественном рынке Беспалов. Однако Росздравнадзор пытается бороться со спекуляциями.

Помимо заоблачных схем «серый» импорт означает риски продаж контрафакта. Novo Nordisk еще в прошлом году разместила на своем российском сайте предупреждение пациентам о случаях продажи поддельного препарата «по законным и незаконным каналам сбыта». В этом году было возбуждено несколько уголовных дел. Летом был зафиксирован случай, когда под видом Ozempic продавались шприц-ручки с инсулином производства Novo Nordisk. Это чревато резким повышением сахара в крови, комой или даже смертью пациента. Общей статистики подобных преступлений МВД не дает, и оценить их количество невозможно. Риски остаются целиком на покупателях маркетплейсов.

Возможно, в ближайшие месяцы ситуация изменится к лучшему. Сейчас к выходу на рынок готовятся минимум три российских препарата со сходным принципом действия. Оценивать их эффективность рано, но они точно будут безопаснее контрафакта, завезенного по «серым» схемам. И в два-три раза дешевле оригинальных препаратов Novo Nordisk. Российская компания «Герофарм» в октябре зарегистрировала препарат с семаглутидом под брендом «Семавик». Производство уже запущено на собственном заводе компании в Московской области. Это позволит «обеспечить потребность системы здравоохранения в лекарственном средстве в полном объеме, в привычных формах выпуска», утверждают в «Герофарме». Практикующие врачи в курсе этой перспективы, но пока давать оценки и рекомендации воздерживаются.

— Оценить российские препараты пока сложно, поскольку в продаже их еще нет, — пожимает плечами Кирдянкина из Verba Mayr. — У нас только запланирована встреча с представителем компании «Герофарм», который должен поделиться информацией о «Семавике».

Но на кону стоит многое. Если российские аналоги зарекомендуют себя в качестве безопасных и эффективных препаратов, то выиграют не только мечтающие похудеть без усилий, но и миллионы людей, живущих в преддиабетном состоянии.

Фото: shutterstock.com