Спад четвертой волны эпидемии, начавшийся в Москве в ноябре, может оказаться недолгим. 16 декабря вице-премьер Татьяна Голикова официально подтвердила, что в стране появился пресловутый штамм омикрон.

Его нашли у жителей Москвы, Московской области, Питера и Ростова. Избежать распространения этого опасного штамма уже не удастся, сказала она, а ситуация дополнительно осложняется высокими среднесуточными показателями заболеваемости.

Перед тем как график заболеваемости вновь поползет вверх, страна подводит неутешительные итоги предыдущих волн. На 10,1 млн официально поставленных диагнозов приходится 294 тыс. признанных медицинскими властями смертей (в Москве почти 2 млн случаев заболевания и 35,6 тыс. жертв). И это число растет более чем на 1,1 тыс. в день (85–90 из них в столице, а на пике эта цифра доходила до 124). Но это только вершина айсберга.

Демографы говорят о гораздо больших масштабах человеческих потерь в результате эпидемии. За год, с декабря 2020-го по ноябрь 2021-го, в России умерли 2,4 млн человек — больше, чем в любой год после 1945-го. Смертность сейчас составляет около половины от уровня Великой Отечественной. За 2021 год россиян станет меньше на рекордные 1,05 млн человек.

— Во всем мире прирост смертности составил примерно 30%, — констатирует демограф Алексей Ракша. — А в России все гораздо хуже. Этот прирост — около 60%.

Официальные цифры смертности нигде не отражают печальную действительность. На 5,35 млн «официальных» коронавирусных смертей приходится не менее 18,2 млн «реальных» потерь в результате пандемии, подсчитал журнал The Economist. Разница между этими цифрами объясняется как нехваткой данных (в Индии официальная статистика занижает смертность в 10 раз, в России — в 3,5 раза), так и тем, «как вы определите “потому что”», пишут авторы исследования The Economist.

Очевидно, что многие люди умирают от ковида, так и не пройдя тест и не получив диагноз. С другой стороны, у некоторых умерших с официальным диагнозом были заболевания, которые обрекали их на смерть примерно в те же сроки без всякого коронавируса. Гипотетически прирост смертности дает и перегрузка системы здравоохранения: если бы больницы не были переполнены коронавирусными пациентами, а медицинский персонал не был бы мобилизован на борьбу с пандемией, их, возможно, удалось бы спасти. Споры об этом разгораются не только в России в связи с более или менее принудительной вакцинацией, которую вводят власти, ссылаясь на угрозу от нового штамма SARS-CoV-2.

— Это типичный антиваксерский постулат, — говорит Алексей Ракша. — Что к избыточной смертности ведет перегрузка системы здравоохранения, а якобы избыточная концентрация на ковиде оборачивается большими жертвами, чем унес бы вирус. Я провел огромное количество времени в соцсетях, и эта аргументация супертипична. Мол, наверняка большая часть нынешней смертности не связана с пандемией. Но все эти сомнения и догадки легко проверяются — и не находят подтверждения в статистике.

Болезни, о которых мы (чуть не) забыли

Врач или патологоанатом выдает справку о причинах смерти пациента (главной и сопутствующих). Эти данные поступают в ЗАГСы — так в недрах Минздрава формируется более полная картина, которую публикует Росстат. Согласно этим данным, жертв ковида больше, чем насчитал оперштаб. Например, за период с октября 2020-го по сентябрь 2021-го медицинские чиновники учли 406 тыс. смертей пациентов с диагнозом COVID-19. Но даже по этим данным еще 201 тыс. человек умерли «сверх плана», но без ковида. Это питает сомнения противников вакцинации.

Существует источник, который позволяет лучше понять структуру сверхсмертности. Это официальная статистика о причинах смерти, которая публикуется только раз в году. Последний раз — в июне 2021-го. Данные за 2020-й позволяют определить самые уязвимые зоны. На первый взгляд они разнообразны. Например, на 20% увеличилась смертность от старости. В 2019-м по этой причине скончались 86 тыс. человек, в прошлом году — 103 тыс. На 100 тыс. (12%) увеличилось число жертв болезней системы кровообращения. От болезней органов дыхания умерло в 1,5 раза больше — 96 539 человек. Заметно увеличилась «жатва» сахарного диабета и других болезней эндокринной системы. Почти не изменились или даже снизились показатели по большинству остальных причин смерти: онкологии, туберкулеза, ВИЧ, болезней крови и кожи.

— Практически вся избыточная смертность обусловлена именно ковидом. Динамика по остальным причинам смерти меняется незначительно, несравнимо с огромным приростом избыточной смертности, — говорит демограф Ракша. — Минздрав просто пишет с достаточно большим диапазоном ту причину смертности, которая ему сейчас выгодна, чтобы не пугать народ и не портить рейтинги. Конечно, ковид стали занижать, кодируя смерти как только можно. Я дал об этом несколько интервью, и меня уволили из Росстата.

Действительно, многие классы причин смертности, резко набравшие статистический вес за последние полтора года, тесно связаны с коронавирусом и могут отражать вызванные им проблемы. Но не все. Вернее, не все напрямую. На четверть подскочила смертность от психических расстройств и расстройств поведения. На 20% увеличился список жертв нервных заболеваний. За цифрами Росстата не видно, объясняются ли эти жертвы долгосрочным воздействием на психику самого ковида или от психических проблем чаще умирать стали люди, не переболевшие «модным вирусом».

— Есть заболевания-расстройства, связанные со стрессами, — говорит главврач психиатрической больницы им. Алексеева (ранее — больница имени Кащенко), главный внештатный психиатр Москвы Георгий Костюк. — Число таких расстройств увеличилось во время пандемии. В начале эпидемии был резкий скачок продаж антидепрессантов, причем по всей России. Только в Москве разыгралась эпидемия, было перенапряжение медицинской службы, скорой помощи, открывались ковидные стационары. А рост продаж был по всей стране. Также в первую волну был и рост продаж крепких алкогольных напитков, то ли в качестве бытового антидепрессанта, то ли в качестве дезинфектанта. А дальше локдаун, дистант, болезни близких, ожидание более качественной вакцины. Все это генерировало тревожные ожидания, надежды, что именно эта волна будет последней и наступит благополучие, но наступала очередная волна. Это формировало сначала тревожные состояния, а потом они стали постепенно переходить в тревожно-депрессивные.

Депрессивная атмосфера, изоляция, неопределенность будущего и стресс создали идеальную почву для поведенческих перемен. Уже в 2020-м на 6% увеличилась смертность от причин, связанных с алкоголем. А наркотики унесли на 60% больше жизней, чем в спокойном 2019-м. Если и существует теневая пандемия, то она разворачивается в сфере психики и социального поведения.

Болезнь здравоохранения

Слишком оптимистическая статистика смертности от таких болезней, как туберкулез и ВИЧ, настораживает. Можно легко объяснить снижение числа убийств и ДТП ростом социальной изоляции, карантинами и тем, что многие люди чаще оставались дома. Но как понять заметное снижение смертности от ВИЧ (почти на 10%) или туберкулеза (–10%)?

Часть ответа в том, что некоторые смерти в соответствующих группах риска в медицинских документах были закодированы как «коронавирусные». Минздрав еще год назад громко заявил о том, что Россия вышла на плато по ВИЧ-инфекции, после того как число новых случаев заболевания сократилось на 20% (в 2021-м снижение замедлилось, но не прекратилось). Но эта оптимистическая реляция, возможно, оказалась преждевременной. «Снижение количества новых случаев ВИЧ-инфекции, вероятно, в значительной степени было связано с сокращением объема обследований на ВИЧ и снижением обращаемости пациентов в центры по профилактике и борьбе со СПИД в период осуществления противоэпидемических мероприятий по коронавирусной инфекции COVID-19», — говорится в аналитической справке о распространении ВИЧ-инфекции в России.

Ухудшение доступа к тестированию и эффективному лечению ВИЧ-инфекции бурно обсуждается во всем мире, особенно в связи с гипотезой о том, что новый штамм коронавируса омикрон, возможно, научился уходить от иммунитета благодаря долгой эволюции в организме ВИЧ- положительного человека. «Помимо того, что люди с запущенной и неконтролируемой ВИЧ-инфекцией гораздо чаще умирают от COVID, есть риск, что неконтролируемый ВИЧ может создавать новые варианты коронавируса», — пишут эксперты британской The Guardian.

Похожая ситуация складывается и с туберкулезом. Официальная статистика гласит, что число смертей от этой болезни снизилось с 7536 до 6841. Но трудно понять, какая часть этого снижения пришлась на свидетельства о смерти, в которых причиной был назван ковид. Прогресс в борьбе с туберкулезом буксовал все последние годы из-за того, что в нашей стране стремительно распространялись новые, устойчивые к антибиотикам штаммы этой болезни. Если сейчас ухудшится выявляемость, то распространение туберкулеза может выйти из-под контроля.

Страх перед тем, что больные туберкулезом и ВИЧ могут стать благодатной средой для генерации новых, более опасных штаммов коронавируса, может вылиться в новую волну стигматизации этих групп. «В двух местах в этом мире вирусы эволюционируют всех быстрее: в чашке Петри и в организме, пораженном ВИЧ. Кстати, раньше таких возможностей для эволюции у вируса не было: люди с иммунным дефицитом просто быстро умирали, и вирус не эволюционировал. Спасая таким людям жизнь, мы организовываем эволюцию на стероидах», — пишет влиятельная российская колумнистка.

— На самом деле проблема не в людях с ВИЧ, а в том, что у них нет достаточного доступа к лечению. Если бы такие люди получали лекарства, они бы ничем не отличались от других граждан, — объясняет Анна Федоряк, которая координирует несколько некоммерческих проектов в области ВИЧ/СПИД. — Возлагать вину на людей с ВИЧ опасно по двум причинам. Это лишь затруднит им доступ к помощи и отвлечет внимание от того, что настоящая проблема — в системе здравоохранения.

Алексей Ракша согласен с тем, что пандемия обнаружила глубокое нездоровье медицины как отрасли. Причем не только в России: «Вся концепция здравоохранения начиная с 1970-х годов строилась на том, что мы победили инфекции. А значит, нужно сокращать койки и концентрировать усилия на дорогом оборудовании, сложных операциях, а не на массовых болезнях. И какое-то время это работало. Но пандемия полностью ломает эту концепцию».

Россия пошла по этому пути с 2000-х годов. Власти укрупняли поликлиники и больницы, сокращали медперсонал и койко-места. Вместо них деньги шли на дорогую технику. Профилактическая медицина практически исчезла. Москва была лидером в этом движении. Оптимизация спровоцировала громкие протесты врачей и пациентов, но остановить ее не удалось. Как ни странно, но вплоть до начала эпидемии в стране росла продолжительность жизни — изменения в повседневном поведении граждан влияли на нее больше, чем изменения в здравоохранении. Но ковид растоптал эти достижения: средняя ожидаемая продолжительность жизни рухнула сразу на два года — почти как в 1990-е или в годы ВОВ.

— Российское здравоохранение представляет собой Франкенштейна, собранного из двух несовместимых элементов, — говорит социолог, профессор Европейского университета Анна Темкина, которая изучает социальные последствия коронавирусной пандемии. — С одной стороны, это жесткая централизация, оставшаяся в наследство от системы Семашко, где врач фактически чиновник, только самого низкого уровня. А с другой стороны, стремительная коммерциализация.

Темкина анализирует опыт пациента, который попадает из потребительского общества снаружи больницы в мир традиций Минздрава: «В нашем здравоохранении все централизовано и формализовано: на каждый случай существует инструкция, которую врач обойти не может. Поэтому пациент получает четкие инструкции, что он должен делать, а чего ему делать нельзя. После этого он выходит во внешний мир, где он привык выбирать себе квартиру, машину, партнера, бренды. Получается: здесь мы можем выбирать, а там нами командуют, как в ХХ веке. Естественной реакцией для многих становится модель “единственная доступная свобода выбора — не ходить к врачам, не вакцинироваться”».

А потом на это накладывается логика коммерциализации, которая знакома каждому: все бесплатное и дешевое — плохого качества. Небогатому большинству не приходилось ждать от такой системы ничего хорошего. Гибрид советского здравоохранения с коммерческой медициной услуг вобрал в себя отрицательные стороны их обеих.