Невролог, заведующий отделением медицины сна Сеченовского университета Михаил Гурьевич Полуэктов рассказал Ольге Дарфи о типах бессонницы и случаях, когда можно от нее избавиться, просто изменив свои привычки.

Есть такое заболевание — бессонница?

Бессонница — это клинический диагноз, это то, на что жалуется сам человек. Если жалобы есть, то есть бессонница, жалоб нет — нет бессонницы. При этом в отношении сна человек может жаловаться на что угодно — на трудности засыпания, частые пробуждения ночью, что у него поверхностный сон, а не глубокий. Важно, чтобы выполнялся критерий частоты. Если у человека три ночи или больше трех в неделю плохие, то это — бессонница.

А кому делают эти волшебные исследования, которые мы в фильмах наблюдаем, когда человек спит весь опутанный датчиками?

Это называется «полисомнографическое исследование». Оно позволяет понять, что происходит с человеком во время сна, при этом записывается очень много разных показателей, главное из которых — электроэнцефалограмма. В разных состояниях — при бодрствовании, при глубоком сне, при поверхностном — энцефалограммы отличаются. По ним мы можем точно сказать, что с человеком происходит, спит он или бодрствует, если спит, какова у него глубина сна. Кроме того, ставятся датчики, с помощью которых мы пытаемся определить, что мешает сну человека. Есть специфические феномены, которые вызывают непроизвольные пробуждения или уменьшают глубину сна, например задержки дыхания на фоне храпа или непроизвольные движения ногами. Если человек много вертится в постели, непроизвольные движения приводят к микропробуждениям. За всю ночь они суммируются и дают ощущение невосстанавливающего сна. Мы проводим исследование, чтобы определить, нет ли такого рода причин недовольства человека своим сном. Однако в большинстве случаев при бессоннице специальное исследование сна проводить не нужно, потому что причины бессонницы чаще всего психологические. Это выясняется при опросе пациента, при осмотре неврологом или психиатром.

А храп — это всегда разве задержки дыхания?

Нет, храп — просто звук, косметический феномен, который неприятен и не более того.  Однако, если храп является признаком расстройства остановок дыхания — это называется «апноэ во сне», к этому надо отнестись со всей серьезностью, потому что чем больше таких задержек дыхания во сне случается, тем менее восстанавливающим у человека становится сон.

А как понять, где храп, а где уже остановка дыхания?

На начальном этапе это, к сожалению, не понять. Никто не будет сидеть у постели спящего с секундомером и считать задержки дыхания. Обычно, когда к нам приходят люди и рассказывают, что их партнеры храпят и у них случаются задержки дыхания, речь уже идет о тяжелых, запущенных формах. Небольшую задержку дыхания глазом заметить или услышать невозможно. К сожалению, к нам обращаются слишком поздно, когда уже начинают замечать много таких задержек.

Получается, к вам надо обращаться, как только человек храпеть начал?

Сильный храп — это свидетельство неблагополучия, значит, во время дыхательного цикла, во время вдоха и выдоха, воздух неправильно проходит через дыхательные пути, проходит с такой скоростью, что колеблет мягкие структуры глотки, прежде всего язычок, который на манер флажка трепыхается и дает такой характерный рокочущий звук храпа.

А когда человек во сне скрипит зубами или разговаривает?

Это разные феномены. Когда человек разговаривает, это нормально, от говорения во сне никто не пострадал, не стал жить хуже и раньше не умер, поэтому это не относится к заболеваниям.

Храп — просто звук, который неприятен и не более того. Однако если он является признаком расстройства остановок дыхания — это серьезно.

А вот скрежетание зубами, бруксизм, является заболеванием, поскольку частые и сильные скрежетания могут привести к повреждению височно-нижнечелюстных суставов и зубов. С этим явлением стараются бороться. Часто бруксизм наблюдается у детей, потому что их нервная система еще не крепкая и не сдерживает непроизвольные движения. Такие явления часто наблюдают у людей с повышенным уровнем тревоги, находящихся в постоянном нервном напряжении. Такие люди даже днем имеют привычку стискивать зубы, так называемое брукс-поведение. С ними, конечно, надо работать.

И как вы лечите бруксизм?

Да мы его почти не лечим, он встречается очень редко. Назначаются мероприятия по расслаблению нервной системы, снятию напряжения, успокаивающие лекарственные препараты. Если это не помогает, то вместе со стоматологами подбираем специальные ротовые шины. Человек на ночь надевает такую капу, которая предохраняет его зубы от стирания.

А лунатизм?

Лунатизм мы тоже почти не лечим. Снохождение — детская проблема, ходят во сне дети лет до четырнадцати, а потом ходить перестают. Очень редко встречаются эпизоды снохождения у взрослых, это только в кино они часто бывают для привлечения внимания зрителей. Если взрослый человек продолжает ходить во сне и это никому не мешает, то никакой опасности для него самого это явление не представляет. Конечно, мы рекомендуем организовать безопасное окружение сна, например подоконники заставить горшками с цветами, чтобы он случайно не открыл окно, убрать доступ к легко бьющимся предметам, лучше запирать двери спальни. Но обычно во время снохождения проблемы ухода пациента не возникает. Если же снохождения случаются часто, если носят необычный характер, тогда надо обязательно проводить исследование сна, потому что есть некоторые формы эпилепсии, при которых бывают снохождения.

А как давно появились врачи-сомнологи? В моем детстве их не было.

Ну сомнологов и сейчас нет, специальности сомнология официально не существует. Это просто исследователи, биологи, физиологи, неврологи, врачи из разных областей медицины, которые имеют интерес к вопросам сна и изучению заболеваний, связанных со сном, поэтому сомнологом может называться любой врач, кардиолог или психотерапевт.

А вот у вас же в институте Сеченова есть отделение сомнологии?

Почти, у нас отделение медицины сна, в нем работают врачи-неврологи, которые специализируются на диагностике и лечении расстройств сна.

А ОМС предусматривает лечение расстройств сна?

Ни одна из наших консультаций здесь, в отделении медицины сна, не покрывается ОМС. В поликлинике тоже отсутствуют такие специалисты. Есть другой выход на оплату консультации по страховке. Если у человека наблюдается серьезное нарушение сна, он должен пойти к психиатру. Если ему поставят психиатрический диагноз с нарушениями сна, тогда это оплачивает страховая компания.

И ему назначат таблетки, которые дают при психических расстройствах?

Вы сейчас говорите о каком нарушении сна? Нарушений сна на сегодняшний день существует 57. Самым частым является бессонница, или инсомния. Чаще всего человек приходит к врачу с жалобами именно на нее, он приходит к неврологу, к психиатру, реже — к терапевту или кардиологу, и врач определяет причину и назначает лечение. Чаще всего бессонница развивается на фоне психических заболеваний, например тревожного невроза, или так называемого синдрома менеджера. Также она часто встречается на фоне депрессивного состояния, поэтому психиатр начинает лечить депрессию и добавляет к этому средства для улучшения сна. Но надо заметить, что даже успешное лечение депрессии не убирает нарушения сна, примерно в 50% случаев сон остается плохим. Поэтому нужно лечить не только основное заболевание, но и бессонницу. Разумеется, есть формы бессонницы, не связанные с психическими заболеваниями. С ней имеют дело как психиатры, так и неврологи и врачи общей практики.

С вашей точки зрения, это эффективно, когда терапевты лечат бессонницу?

Не знаю, это зависит от квалификации специалиста. Как показывает практика, в 70% случаев бессонница возвращается, несмотря на лечение.

То есть это неизлечимое заболевание?

Ну как депрессия или сколиоз, например…

А должны появиться в поликлиниках Москвы врачи-сомнологи, чтобы качество сна москвичей улучшилось?  

Нет, это совершенно не обязательно. Любой врач, который понимает, как устроен сон, что в мозге есть структуры, которые отвечают за возбуждение, есть те, которые обеспечивают торможение, а взаимодействие между ними регулируется еще и внутренними часами, понимает, как можно управлять сном. Торможение усиливаем, возбуждение уменьшаем, внутренние часы обманываем. Но лучше всего этим занимаются, конечно, неврологи и психиатры, поскольку их профессия связана со знанием механизмов работы мозга. Другое дело, когда врач сталкивается с редкими, малоизученными случаями расстройств сна. В таких случаях больных лучше направлять в специальные центры и изучать эти проблемы серьезно. Например, наш центр является главным в России по изучению такой болезни, как нарколепсия. Это редкое заболевание, им страдает один-два человека на 10 тыс. населения. При нарколепсии человек все время засыпает, несколько раз в день он должен обязательно поспать. У него снижена работоспособность, он ходит как пьяный, не может быстро реагировать, но как только поспит, бодрость у него восстанавливается. При этой болезни бывают еще такие необычные феномены, как приступы мышечной слабости, когда, например, человек засмеялся и упал. В нашей стране из-за таких приступов очень часто больных годами лечат от эпилепсии, совершенно другого заболевания, и дают совершенно ненужную терапию. В нашем центре мы собираем таких больных со всей России, обследуем их и даем заключения для групп инвалидности. В нашей стране, к сожалению, почти нет препаратов для лечения нарколепсии, и люди испытывают большие сложности из-за своей болезни, они не могут нормально жить и эффективно работать.

Даже успешное лечение депрессии не убирает нарушения сна, примерно в 50% случаев сон остается плохим.

Есть еще более редкие расстройства сна, когда человек спит по 14–18 часов в день, такие как идиопатическая гиперсомния. Конечно, такими редчайшими заболеваниями тоже занимаются в специализированных сомнологических центрах.

Но чаще всего сонливость встречается в структуре синдрома недостаточного сна, когда человек добровольно себя ограничивает во сне во время рабочей недели, а потом отсыпается в выходные дни. Ничего особенного в этом нет. Среди психических заболеваний также есть некоторые формы депрессии, которые протекают с избыточной сонливостью.

У меня, например, практически все знакомые жалуются на плохой сон. Создается впечатление, что бессонницы становится очень много. Это так?

С научной точки зрения невозможно сказать, стало сейчас больше бессонницы или нет. У нас нет возможности сравнить исследования прошлого века и современные, очень сильно отличались методики опроса. Например, в 1970-х лаборатория академика Вейна проводила телефонный опрос москвичей, довольны ли они своим сном. 45% москвичей оказались недовольны своим сном. Я уверен, сейчас меньшее количество жителей скажут, что они недовольны своим сном. У меня нет впечатления, что бессонницы стало больше. Возможно, больше о ней говорят, любая информация доступна, и люди стали больше о ней узнавать.

А бессонница — это проблема города? 

Мы проводили такой опрос в 2013 году в Чувашской Республике. Спрашивали о наличии нарушений сна у жителей города Чебоксары и жителей прилежащей сельской местности. Как и ожидалось, городские жители жалуются на нарушенный сон чаще. По-видимому, из-за более высокого уровня стресса.

Сейчас есть компьютерные программы, которые помогают заснуть, специальная музыка или советы типа «считай овец, думай о белом слоне». Это помогает?  

Есть методы, эффективность которых была подтверждена научными исследованиями, и есть все остальные. Что подтверждено научными исследованиями: физическая активность во второй половине дня помогает засыпанию, сладкая пища, ограничение света синего спектра, медитативные практики, различные варианты аутотренинга и йоги тоже помогают. По подсчету овец не было научных исследований, мы ничего про это не знаем.

А как же алкоголь? Седативные препараты?

Конечно, отлично помогают засыпанию! Алкоголь действует на те же рецепторы, что и снотворные препараты, только тут встает вопрос о количестве. Консенсуса в научном мире нет, предположительно, небольшие или умеренные дозы алкоголя улучшают сон, а большие ухудшают. Механизм такой: сначала человек погружается в сон очень быстро и очень глубоко, но потом продукты переработки алкоголя начинают оказывать возбуждающее действие, и человек не может больше спать. А вот какая именно доза способствует лучшему сну — тайна эта пока не открыта. В международных рекомендациях называют допустимую дозу алкоголя — 40 мл сорокаградусного напитка в сутки, такая цифра фигурирует в кардиологических рекомендациях. Якобы такая доза понижает сердечно-сосудистую смертность. Но гепатологи и гастроэнтерологи не согласны с такой рекомендацией, они говорят, что любая доза алкоголя повышает риск развития цирроза печени или болезни поджелудочной железы.

Очень интересен сам процесс приема пациентов. Пользуясь случаем, хочу у вас проконсультироваться. У меня бессонница, это правда, вот я пришла к вам на прием.

Так, значит, вы приходите и говорите, что плохо спите. Я начинаю выяснять, в чем именно заключаются ваши нарушения сна, какого рода у вас проблемы со сном. Это трудности засыпания?

Да.

Сколько раз в неделю у вас трудности засыпания?

Каждый день.

Сколько обычно длится засыпание после укладывания в постель?

Может длиться от двух до четырех часов.

Так…  а есть ли проблемы с ночными пробуждениями, потому что нарушение сна может возникать по типу нарушения засыпания вечером, а может по типу частых ночных пробуждений и трудностей засыпаний, связанных с ними.

Ночных пробуждений нет, я могу проснуться в пять утра и больше вообще не заснуть.

Ощущение глубокого восстанавливающего сна присутствует или нет?

Нет. Ощущение поверхностного сна.    

Утром чувствуете себя освеженной, восстановившейся или нет? Или иногда чувствуете, иногда нет?

Так как рано утром мне вставать каждый день не надо, я могу просто спать, пока не высплюсь. Просто приходится иногда слишком много времени на это тратить, и снижается эффективность рабочего дня.

А в дневное время испытываете сонливость?

Нет.

Так. Вот мы выяснили жалобы человека на свой сон. Теперь выясняем, в каком режиме человек живет. Вы во сколько ложитесь в постель?

Могу в десять, а могу и в два ночи…  Зависит от того, где я живу. Если в Москве, то в два ночи, а если в деревне, то в десять-одиннадцать.

Хорошо, значит, в среднем около часа. Каков ритуал укладывания? Ложитесь ли вы и сразу выключаете свет или читаете, смотрите телевизор?

Лежу в кроватке с гаджетами.

Встаете ли вы утром по будильнику?

Нет.

Во время ночных пробуждений обязательно ли вам нужно смотреть на часы?

Конечно! Интересно же, во сколько я проснулась.

Таким образом мы выясняем обычную последовательность укладывания и подъема, а потом переходим к истории вопроса. Когда начались нарушения сна?

В детстве. Бабушка водила меня к какому-то врачу и объясняла ему, что ребенок не спит совсем. Он назначил валерьянку.

Хорошо. А когда у вас стали встречаться нарушения сна регулярно и часто?

Мне кажется, сколько себя помню, это было всегда…

Ну неправда, в детстве у вас вряд ли были регулярные нарушения…

Да? Ну не помню…  Может, с 20 лет?

Давайте считать, что с 20 лет. С чем связываете нарушения засыпания с 20 лет? Какие причины, как вы сами считаете?

Ни с чем. Не знаю.

Хорошо, получается, без очевидной причины. А когда они усилились, можно сказать, что в какой-то момент они стали сильнее?

Они периодами приходят, то пропадают, то усиливаются.

А когда началось последнее ухудшение?

Э-э-э… год назад, допустим.

Какова причина, как вы считаете?

Не знаю, заметила только, что в путешествиях я сплю гораздо лучше.  

Год назад вы приехали из путешествий?

Ну давайте так считать.

И последний год вы спите плохо каждую ночь?

Не совсем каждую, допустим, пять раз в неделю.

Приходится ли принимать снотворное?

Мелатонин мне не помогал, я его забросила, глицин тоже, пью теперь валокордин. Вычитала в русской литературе XIX века, что для успокоения нервов надо бром принимать.   

И как часто? Раз в неделю? Каждую ночь? Когда последний раз пили?

Пару месяцев назад.

А что мешает засыпанию? Вот вы ложитесь в кровать, лежите и нет желания спать? Или какие-то мысли роятся в голове навязчивые? Возбуждение беспричинное?

Да, у меня огромное количество всяких идей, и я их обдумываю.

Понятно. Навязчивые мысли, бег мыслей так называемый. Болезни хронические какие есть?

Никаких вроде.

Курение, алкоголь? Часто, редко?

Я не курю. Алкоголь…  В Москве примерно пять раз в неделю, в деревне — раз в неделю.

Вот мы выяснили историю вашего вопроса. Потом смотрим у пациента состояние неврологических функций, изучаем документацию, есть ли у него какие-то исследования, энцефалограмма, МРТ головного мозга, ультразвуковое исследование сосудов головного мозга. Затем пытаемся определить, есть ли у него какое-то заболевание, которое может стать причиной нарушения сна. Если мы ничего такого не находим, то обращаем внимание на психическую сферу, есть ли у пациента ощущение подавленности, снижение интереса к жизни, уменьшение аппетита, нет ли ощущения постоянного напряжения внутри, тревоги, раздражительности. Есть ли проявления синдромов депрессии.

У меня ничего такого нет, всегда, наоборот, повышенный интерес к жизни…  Тревоги, конечно, нет, но напряжение, наверное, есть.

Если мы не находим повода отправить человека к психиатру, то хорошо, тогда сами занимаемся им, значит, это первичная бессонница. Чтобы лечить первичную бессонницу, сначала нужно определиться с тем, что мешает засыпанию. У меня предположение, что в вашей ситуации  избыточная мозговая деятельность перед сном не дает организму расслабиться.

По подсчету овец не было научных исследований, мы ничего про это не знаем.

На первом этапе мы начинаем лечение, которое называется «когнитивно-поведенческая терапия»: мы рассказываем человеку, что ему мешает засыпать, и проводим поведенческий эксперимент. Видоизменяем режим дня пациента таким образом, чтобы убрать какие-то из факторов, которые, с нашей точки зрения, мешают больше всего. Через две недели он к нам приходит вновь, и мы обсуждаем результаты. В вашем случае сначала нужно установить четкое время укладывания в постель, мы с вами договариваемся, что в ближайшие две недели вы ложитесь, допустим, всегда в двенадцать. Второе, мы с вами договариваемся, что за два часа до сна вы прекращаете активную производственную деятельность и занимаетесь чем-нибудь приятным: вышиванием, вязанием, пазлы раскладываете…

Это ужасно смешно…

Это для того, чтобы обеспечить переходный период для организма. И еще одно правило, которое следует ввести, — ограничение активности после укладывания в постель. Мы договариваемся, что когда вы легли в кровать, вы ничего не делаете — не включаете телефон, не читаете книгу, не слушаете радио, а выключаете свет и лежите, пытаетесь заснуть. Вот мы даем вам задание, например следовать этим трем рекомендациям, и расстаемся на две недели. Конечно, если мы понимаем, что человеку трудно справиться с собой, мы назначаем ему легкое успокоительное, которое помогает выполнить эти задачи, но не снотворное. Если же пациент возбужден, ажитирован, его «трясет», то, конечно, одним только изменением режима дня его не успокоить. Тогда речь идет о назначении сильных успокаивающих препаратов.

Но у меня нет такого?

Нет. Причиной нарушения сна у вас являются дисфункциональные убеждения — это неправильные представления, которые вам мешают расслабиться и получать удовольствие от сна. Еще мы просим вести дневник сна: во сколько вы легли, во сколько проснулись, сколько раз за ночь просыпались, чтобы врач мог смотреть динамику изменения вашего состояния.

Боже, как это все невыносимо скучно!

Конечно. Но скука, между прочим, главный помощник сна. Изменение неправильной обстановки вокруг сна — это главная форма лечения бессонницы. Через две недели, на следующей встрече с врачом, мы посмотрим на результат и перейдем к следующему этапу —  изменим что-то еще.

А если человек не хочет менять свои привычки, хочет жить так, как жил раньше? Можно ли ему просто таблетки выписать?

Конечно, можно. В других странах зарегистрированы препараты,  которые можно принимать в течение длительного времени без развития привыкания. Можно подобрать человеку таблетки для постоянного приема, если он хочет сохранять свой неправильный образ жизни. Конечно, мы даем пациенту выбор, обсуждаем с ним лечение, но уже сам факт получения правильной информации о режиме сна и бодрствования оказывает благотворное влияние на его сон.

Фото: Александр Лепешкин