Заведующий неврологическим отделением ГКБ им. В. М. Буянова Лев Брылев — кандидат медицинских наук, лауреат премии «Лучший невролог» Всероссийского конкурса врачей «Лучший врач года» 2016 года и медицинский директор благотворительного фонда помощи людям с боковым амиотрофическим склерозом «Живи сейчас» — рассказывает о том, почему гуглить симптомы полезно и как многие здоровые москвичи калечат себя препаратами. 

С чем чаще всего к вам обращаются?

Я заведую отделением неврологии в больнице. По скорой к нам обращаются со всеми неврологическими проблемами, которые требуют экстренной помощи. Много пациентов с эпилепсией, головокружениями, головными болями, болями в спине — это в основном.

На самом деле довольно приличная часть людей может не лежать в больницах, но тогда для них должна быть организована амбулаторная помощь на соответствующем уровне. Тем более что сейчас из-за эпидемии больше шансов заразиться, так что лишняя госпитализация сейчас — зло.

Мне недавно по скайпу знакомые звонили: говорят, мы вызвали скорую, но боимся ехать в больницу. Я давал рекомендации. Помогло, обошлись без стационара. В обычной ситуации такого бы госпитализировали, даже в реанимацию человек бы попал. Чтобы не класть всех в больницу, надо развивать амбулаторные сети. Незачем держать такие отделения с палатами, но это не значит, что надо сокращать больницы. Они сами реорганизуются.

Где грань между ипохондрией и реальными проблемами? Мы все много работаем, устаем, сил нет, память хуже…  Но когда надо бить тревогу?

Здесь нет универсального совета. Есть разные доступные способы диагностики, которые меняют наши взгляды на то, стоит обращаться к врачу или не стоит. Еще не так давно господствовала установка, что если нет конкретных симптомов и жалоб, то к врачу обращаться не надо. И даже если вы к врачу пришли, он вас расспросит и скажет, что вам никакие обследования не показаны. Но сейчас ведь каждый может безо всякого направления пойти, заплатить деньги и сделать МРТ. И бывает такое: приходят люди абсолютно здоровые, их ничего не беспокоит, они активны и счастливы, а у них находят по итогам диспансеризации, допустим, рассеянный склероз. Но это не значит, что всем подряд надо бежать делать МРТ или рентген. Лишний раз облучаться тоже небезопасно. 

Но ведь есть болезни, которые можно диагностировать на ранних этапах.

Здравоохранение выбирает подход. Если вероятность найти болезнь при поголовном обследовании оправдана, то это входит в систему диспансеризации. Сейчас таких предложений пройти обследование становится больше. В первую очередь в отношении онкологии, но для неврологических заболеваний тоже кое-что актуально.

Четкой границы между здоровьем и нездоровьем нет, она размыта. Если человек просто тревожный, я ему в большинстве случаев ничего не назначу. Это будет просто выкачивание денег, это непрофессионально. Есть четкие критерии: я сопоставляю шанс что-то найти у этого человека и вред, которые эти обследования приносят. Есть вероятность, что мы найдем что-то, что не сможем объяснить, и только сделаем человека еще более тревожным. Словом, существует некая грань, все сообщество врачей это знает.

Но иногда пациенты сами себе назначают диагностику, и проблемы таки находятся. А люди, которых что-то беспокоит и они все время ходят по врачам…  может, им нужен не врач, а психолог, психотерапевт.

Чтобы не класть всех в больницу, надо развивать амбулаторные сети.

Если говорить про болезни мозга, с которыми я чаще всего сталкиваюсь, то можно сказать, что классическое повреждение — это инсульт. А тревога — это «ненастоящая» болезнь. Мозг целый, ничего не повреждено. Условно говоря, это как в компьютере: если у вас не горит лампочка, значит, он не работает. Но бывают еще и проблемы программного обеспечения, когда все цело, но комп все равно не работает. И все хотят это программное обеспечение улучшить, стать умнее, увеличить память.

С программным обеспечением в голове очень много проблем, но их нельзя увидеть глазами. И когда врачи говорят: у вас все в порядке, вы, ипохондрики, бог знает чего придумали…  но в большинстве случаев человек не изображает какие-то симптомы. Он может говорить: «У меня в животе змеи копошатся», но это не значит, что он это где-то вычитал. Скорее всего, так оно и есть. И это может быть связано с обменом веществ в мозге. Есть препараты, которые налаживают работу мозга.

От депрессии, тревоги, ипохондрии наше общество советует такое средство: иди поработай — все пройдет. Но это не так. Это могут быть реальные процессы в головном мозге, и с ними можно работать. Просто если человек приходит к кардиологу с болями в груди, он ему говорит: у вас сердце и сосуды в порядке, вы здоровы, вы все себе придумали. А на самом деле это тревожное расстройство, которое надо соответствующим образом лечить, и оно пройдет.

Вы сказали про обмен веществ в мозге. Что его налаживает? Как на него можно повлиять: пить витамины, есть определенные продукты?

Продукты вряд ли, про это мало что известно. Точно известно, что хорошо влияют физическая активность и умственные нагрузки. Нельзя сказать, что есть универсальный рецепт. Это очень индивидуально.

Нельзя просто рекомендовать — ведите здоровый образ жизни. Например, есть много научных статей о том, что кофе хорошо влияет на мозг, так что я бы его вредным продуктом не называл.

Вы сталкивались с пациентами, которые занимались самолечением?

О, это моя любимая тема. Мы прямо ведем войну с препаратом от глистов, который называется декарис. Его принимает огромное количество людей. Он дешевый, продается без рецепта. Люди дают собаке и едят сами. Если поспрашиваете у своих знакомых, то удивитесь: обязательно найдется человек, который пьет для профилактики средство от глистов.

Так ведь ветеринары советуют собаке давать и самим пить.

Я готов на каждом углу об этом орать. Этого ни в коем случае нельзя делать. Вот нельзя приходить в аптеку и просить что-то от глистов. К нам постоянно поступают пациенты просто с продырявленным мозгом. Много статей на эту тему. Этот препарат стимулирует иммунитет. И у какого-то процента людей (небольшого) иммунитет настолько активизируется, что нападает на их собственный мозг и вызывает тяжелое поражение. У нас один человек даже умер в стационаре.

Люди в кому впадают. Большинство восстанавливаются. Но это прямо дырки, потому что иммунитет, активизированный этими таблетками, нападет на мозг. Нет никаких научно подтвержденных данных и рекомендаций, что нужна профилактика глистов. Мойте руки. И все. Если у вас нет глистов, никакие таблетки не нужны. Мы статьи пишем, изучаем побочные эффекты. Я борюсь за то, чтобы этот препарат по крайней мере стал рецептурным.

А это именно декарис или любое антигельминтное средство?

У других препаратов тоже есть побочные эффекты. Они реже встречаются. В большинстве случаев — декарис.

Нет никаких научно подтвержденных данных и рекомендаций, что нужна профилактика глистов. Мойте руки. И все.

На Западе только у наркоманов такой препарат могут найти. Там действующее вещество — левамизол, усилитель эффекта от кокаина. 80% кокаина в мире содержит этот левамизол. А у нас такая уникальная страна, где здоровые люди его едят.

Сейчас вместо визита к врачу многие любят погуглить симптомы.

Есть такое видео — ребята в костюмах врачей поют «Never Google your Symptoms». Вообще я не против того, чтобы люди становились более знающими, разбирались в своей проблеме. Сейчас очень много информации. Есть такое западное понятие — «пациент-эксперт». Некоторые действительно становятся экспертами по своей болезни. Но есть один полюс: когда люди тщательно изучили авторитетные источники, получили информацию, проанализировали ее и все поняли — это продуктивно. Другой полюс — люди (они и вообще по жизни так себя ведут), которые просто понахватались фактов не пойми откуда. С такими тяжело работать.

Надо уметь задавать правильные вопросы тому же гуглу. С подкованным пациентом всегда приятно пообщаться. Если мне пациент скажет, вот месяц назад вышло такое исследование, это вызывает уважение. Они иногда приносят реально полезную информацию. У врача не всегда есть время на все это отвечать и комментировать, и это проблема. Система здравоохранения так устроена, что у нас слишком мало времени на общение с пациентом, слишком много приходится заполнять бумаг.

Что в московской жизни может влиять на наши диагнозы: темп жизни, перепады давления?

Именно московские факторы? Большинство серьезных болезней — это комбинация генетической предрасположенности и внешних факторов риска. И вот эти факторы риска очень сложно прощупать руками, выделить из всего, что происходит с людьми.

Ну, например, можно сказать, что недостаток солнечного света влияет на заболеваемость рассеянным склерозом. Есть большие исследования на эту тему. Если в первые 14 лет жизни недополучать солнца, то выше предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям, в том числе к рассеянному склерозу.

Мало витамина Д — плохо. Он обладает корректирующими свойствами. Проводились исследования на мигрантах, которые переехали из северных стран в южные, и наоборот. Есть порог 14 лет. Если ты родился в Финляндии или Норвегии, где мало солнца, а потом переехал в Испанию до 14 лет, то риск меньше. А после 14 лет это уже не работает.

Курение — зло. При хронических заболеваниях — риск онкологии, но это общеизвестный факт.

Мы живем в мегаполисе и вдыхаем выхлопные газы.

Но нет такой статистики, что в городах люди живут меньше. Скорее, наоборот.

В городах медицина лучше. И потом смотря сколько ты куришь. Если одну сигарету в день, то некритично.

Согласен. Но и с выхлопными газами, и с уровнем шума тоже разные цепочки можно выстраивать.

Часто ли к вам обращаются с головокружениями?

Да, это часто людей беспокоит. Нужна ли госпитализация? Есть изменения, которые мы не видим на МРТ. Большинство головокружений не связано с сосудами мозга. Это может быть симптом инсульта, но далеко не всегда.

Многие считают, что все болезни от сосудов — кровь не поступает, бляшки и т. д. Мол, если сосуды прочистить, то все пройдет — такая водопроводная теория организма. На самом деле мозг куда более сложная вещь.

Около 50% больных неправильно принимают назначенные препараты или вообще не принимают.

Головокружение может начаться от того, что маленький кристаллик попадает не в тот костный канал. Тогда лечение просто поворот в кровати, который его снимет. Кристаллик встал на место. Понимаете разницу? Просто повернуть пациента на кровати или попасть по скорой в реанимацию с подозрением на инсульт? И провести несколько дней в больнице под капельницами.

Или головокружение может быть вызвано воспалением вестибулярного нерва. Это тоже лечится таблетками и не надо никуда ложиться.

Чем наши люди с жалобами отличаются от европейцев и американцев?

Немцы очень дисциплинированные, четко выполняют рекомендации. Большинство остальных пациентов делают это плохо во всем мире. Я тоже постоянно с этим сталкиваюсь. Только сегодня был случай. Пару дней назад выписался пациент. Родственники настаивают, что очень нужно снова на прием. Он приходит, приносит кучу документов, начинает рассказывать свою историю болезни за десять лет. Я ему говорю: «Я в курсе, вы же только что лежали у нас. Давайте ваши вопросы». В общем, не без труда вместе сформулировали пять вопросов. «А теперь, — говорю, — посмотрите в вашу выписку. Вот и ответ на вопрос №1. Тут написано, что надо сдать такой-то анализ. Сдали?» — «Нет». — «Вопрос №2: надо было сделать то-то и то-то. Сделали?» — «Нет». И так по всем пунктам. И я вижу, человек читает эту выписку какими-то новыми глазами, как будто в первый раз видит. Поднял на уши свою поликлинику, нашу больницу, а на самом деле просто не прочитал документ, который ему выдали еще два дня назад.

Я понимаю, что это отчасти наша проблема, нельзя сказать, что во всем виноваты сами пациенты. Но вот есть международные исследования: 50% больных неправильно принимают назначенные препараты или вообще не принимают. Больше половины пациентов абсолютно не выполняют рекомендации врачей.

Почему?

Со стороны врача проблема в том, что плохо объяснил, непонятно написал. 100–200 мг, 3–4 раза в день в течение 3–6 месяцев. И пациенты не понимают, что от этого зависит. Нужно уметь человеку доходчиво объяснить.

А со стороны пациента…  Было исследование в Америке: испытуемым давали прочитать состав мороженого. И многие потом не могли объяснить, что в этом мороженом есть, вплоть до сахара. То есть так: людям давали инструкцию, что в день можно съесть, например, не более 5 граммов сахара. Потом давали мороженое, просили изучить состав и ответить на вопрос «Сколько стаканчиков в день вы можете себе позволить?». И вот больше половины, чуть ли не 70%, не смогли ответить. Такой низкий уровень образования в целом, люди не понимают. Я часто говорю: вам нужно купить 100 мл десятипроцентного раствора. 10% от 100 — сколько это? Не знают. А доза зависит от упаковки. Если вы видите флакон 50 мл с пятипроцентным раствором, сколько тогда вам нужно таких купить? Не могут вычислить. Я на бумажке им пишу. Реально их в шок ввожу такими вопросами.

Есть программа «Задай три вопроса», направленная на то, чтобы людей научить понимать самое элементарное: в чем моя проблема, что я должен делать и как мне это поможет. Чтобы было какое-то осознанное общение. Девять человек из десяти не могут мне ответить, зачем они пьют те или иные таблетки. Ну могут сказать: это — от давления, это — от сахара. Но то, что он пьет таблетки от давления, чтобы у него не было инсульта, эта двухходовка уже очень сложная. В любом случае важно понимать, что здоровье — это общая ответственность врача и пациента, и каждый со своей стороны должен вникать в те процессы, которые на здоровье влияют.

Фото: из личного архива Льва Брылева